Impianti cocleari
Storia
I primi effetti della corrente elettrica sulla coclea umana sono descritti da Volta nel 1790 e nel 1957 i francesi Djourno ed Eyries, dopo una serie di esperimenti sull’animale, avevano istallato un elettrodo stimolante direttamente nel nervo acustico di un paziente. Alla metà degli anni ’60 la collaborazione fra William House e l’azienda 3M portò allo sviluppo del primo sistema monoelettrodo intracocleare. Questo tipo di impianto è stato adottato anche in Italia su alcuni pazienti nei primi anni ’80. Nel 1985 in U.S.A. furono brevettati i primi impianti multicanale (multielettrodo) che sono gli stessi che ancora oggi sono sviluppati e impiantati (circa 20000 unità al mondo ad oggi).
Cos'è e come funziona l'impianto cocleare
L’impianto cocleare è composto dai seguenti componenti:
I componenti interni comprendono:
Un ricevitore-stimolatore che è posizionato sotto la cute in posizione poco profonda in un alloggio ricavato nell’osso temporale. Il ricevitore-stimolatore è collegato ad una serie di elettrodi.
L’array di elettrodi che è composto da microelettrodi fissati lungo un tubo flessibile di materiale biocompatibile (in genere silicone) che viene inserito dentro la coclea.
I componenti esterni comprendono:
il processore del linguaggio che assomiglia ad un calcolatore tascabile.
l’apparato auricolare che a sua volta è composto da:
a) una bobina trasmittente che è mantenuta posizionata sopra il ricevitore/stimolatore attraverso un piccolo magnete.
b) un microfono direzionale che assomiglia molto agli apparecchi amplificatori e si indossa come questi dietro l’orecchio.
c) due sottili fili elettrici che eseguono il collegamento fra microfono trasmettitore e processore.
1. Il suono viene raccolto dal microfono.
2. Il suono viene inviato al processore vocale attraverso un cavo che collega l’auricolare con il processore.
Quest’ultimo trasforma il segnale acustico (meccanico) in un segnale elettrico codificato.
3. Il segnale codificato, attraverso lo stesso cavo, viene inviato alla bobina di trasmissione (antenna).
4. Il ricevitore/stimolatore riceve dall’ antenna il segnale sotto forma di radiofrequenze.
5. Il ricevitore/stimolatore, raccolto il segnale, lo trasforma nuovamente in un segnale elettrico e lo invia agli elettrodi disposti all’interno della coclea. Gli elettrodi all’interno della coclea hanno una disposizione tonotopica in modo da stimolare selettivamente le diverse frequenze uditive. Essi stimolano elettricamente le cellule e le fibre del nervo uditivo.
7. Il nervo uditivo così stimolato invia il segnale al cervello che lo interpreta come suono. L’attribuzione dell’esatto significato del suono dipende solo in parte dall’impianto cocleare e cioè dalla capacità che esso ha di riprodurre un segnale il più vicino possibile a quello che le cellule ciliate in condizioni normali inviano al nervo uditivo. Per il resto esso dipende dalla capacità del cervello di decodificare in modo corretto il segnale inviato attraverso il nervo.
Pazienti che possono avvalersi dell'impianto cocleare
I candidati che possono beneficiare di un impianto cocleare sono i soggetti adulti e i bambini che rientrano nelle seguenti categorie:
ADULTI
Sordità totale o profonda in entrambi gli orecchi.
Sordità acquisita dopo l’apprendimento del linguaggio parlato.
Nessuna controindicazione medica generale.
Nessun beneficio dall’uso della protesi acustica o discriminazione inferiore al 30% .
Quadro neuropsicologico nella norma.
Forte desiderio di tornare a sentire.
Sordità insorta da meno di un anno (si sono comunque ottenuti buoni risultati anche in pazienti con sordità insorta 10 anni prima di effettuare l’impianto cocleare.)
BAMBINI
Sordità totale o profonda in entrambi gli orecchi.
Età compresa fra 18 mesi e 17 anni.
Nessun beneficio dall’uso di altri tipi di apparecchio
Nessuna controindicazione medica generale.
Forte motivazione e aspettative appropriate nel bambino e nella famiglia.
Intelligenza nella norma.
Nei bambini l’intervento va eseguito precocemente, possibilmente entro i 2-3 anni di vita, per sfruttare al meglio la plasticità cerebrale. Nell’adolescente l’indicazione è di difficile inquadramento in quanto la plasticità cerebrale e la memoria uditiva sono scarsamente sfruttabili; i risultati per quanto soddisfacenti sono inevitabilmente inferiori a quelli ottenibili nel bambino piccolo e nell’adulto divenuto sordo.
Come si viene selezionati per effettuare un impianto cocleare
Test audiologici tradizionali ( tonale, vocale, impedenzometrico, ev. potenziali evocati) .
Valutazione del rendimento della protesi acustica se già in uso e sua applicazione con stimolazione acustica intensiva per un periodo di durata variabile. L’assenza di beneficio è uno degli elementi favorevoli all’impianto. La valutazione della capacità uditiva viene solitamente effettuata dal logopedista secondo un protocollo ben definito che si differenzia in rapporto alle prestazioni del singolo individuo.
Test al promontorio per la valutazione della conducibilità del nervo. Il test consiste nell’invio di una micro-corrente elettrica di determinata intensità e frequenza sulla parete mediale dell’orecchio medio al fine di rilevare le sensazioni sonore recepite dal paziente. Nell’adulto questo esame risulta molto semplice (un sottile ago perfora il timpano anestetizzato) e rapido (10/15 minuti ). Il test risulta positivo anche quando esistono poche fibre nervose capaci di rispondere allo stimolo elettrico.
Tomografia computerizzata – TAC e/o risonanza magnetica : esami questi per la valutazione della pervietà della chiocciola.
Esami tradizionali per qualsiasi intervento in anestesia generale.
Test di valutazione logopedica.
Viene infine effettuata una valutazione neuropsichiatrica che si avvale di un esame delle funzioni cognitive, dell’ esame delle funzioni percettive visive e motorie, una valutazione del sistema affettivo e una valutazione della motivazione all’impianto. Quest’ultima valutazione è fondamentale perchè il paziente deve avere ben chiaro che l’ intervento riduce ma non annulla la sordità che una riabilitazione logopedica post-impianto è indispensabile e infine che Impegno, fiducia e volontà sono le premesse per il raggiungimento del migliore risultato.
L'intervento chirurgico
L’intervento chirurgico di “inserzione di impianto cocleare” viene eseguito in anestesia generale ed ha una durata variabile di circa 2 ore. Durante l’intero intervento viene eseguito il monitoraggio del nervo facciale. Viene praticata un’incisione della cute retroauricolare allargata.
Una volta scollati i tessuti ed esposto l’osso si effettua una piccola mastoidectomia. Si esegue la timpanotomia posteriore, che ci permette di accedere alla regione della finestra rotonda. A questo punto si crea l’alloggiamento per il ricevitore-stimolatore. Il tempo successivo consiste nell’apertura della coclea (cocleostomia) in cui si inserisce (nella scala timpanica) il filo porta elettrodi che viene poi fissato con del tessuto connettivo. In questa fase vengono effettuati opportuni tests che valutano la corretta collocazione che non si verifichino eventuali interferenze tra gli elettrodi del filo ed il nervo facciale. La procedura finale consiste in un’attenta chiusura dei lembi.
Le complicanze post operatorie possono essere le seguenti:
Infezione
Necrosi del lembo muscolo-cutaneo, in questi casi può essere necessaria una revisione chirurgica.
Estrusione del ricevitore, possibile conseguenza della necrosi del lembo. Anche in questo caso è necessaria una revisione chirurgica.
Acufene, generalmente già presente prima dell’intervento, normalmente diminuisce nel post operatorio, tuttavia in rari casi può invece insorgere dopo l’intervento.
Vertigine si presenta per pochi giorni dopo l’intervento in circa il 5% dei pazienti.
Paralisi del nervo faciale, è una rara evenienza ed è transitoria e regredisce dopo poche settimane.
Diminuzione del senso del gusto legata alla eventuale resezione di un nervo che attraversa l’orecchio medio, il disturbo normalmente regredisce in pochi mesi.
Liquorrea, è la perdita di liquido cerebrospinale può avvenire dall’apertura della coclea, se insorge nel periodo successivo all’intervento è necessaria una revisione chirurgica.
Evenienza rarissima è la meningite che viene trattata con dosi massive di antibiotici.
Come funziona l'impianto dopo l'intervento e risultati
L’impianto cocleare viene attivato dopo applicazione della parte esterna circa un mese dopo l’intervento chirurgico. A questo punto si esegue il “mappaggio” degli elettrodi, ossia si programma il processore in modo da inviare a ogni singolo elettrodo un segnale che cada nel campo di comoda udibilità per il paziente in questione. L’efficacia del segnale inviato viene valutato attraverso opportuni test di comprensione vocale.
Obiettivo della riabilitazione o abilitazione è di ottenere che il portatore ottenga il massimo del beneficio dal proprio impianto, per ottenere questo i pazienti vengono sottposti a sedute logopediche fondamentali per imparare a sfruttare al meglio il guadagno offerto dall’impianto, questa fase riabilitativa è essenziale nei pazienti bambini. I risultati dipendono dall’età, dal periodo di insorgenza della sordità profonda, dal periodo di tempo trascorso prima dell’impianto, dal livello di linguaggio, dalla motivazione del paziente e delle persone che lo circondano e da altri fattori soggettivi e variabili da una persona all’altra.
Il risultato dell’impianto è strettamente legato a tutti i fattori precedentemente elencati. Nei casi più favorevoli esso permette un ripristino pressoché completo della funzione uditiva compresa la capacità di parlare al telefono. In altri casi esso permette al paziente di apprezzare i rumori ambientali e di migliorare la propria capacità comunicativa integrando la lettura labiale con le informazioni fornite dall’impianto.
ARCHIVIO SCIENTIFICO
Approfondimenti
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Otite sieromucosa, Otite cronica semplice, Colesteatoma
Drenaggi o TVTT
Miringoplastica
Timpanoplastica
Ricostruzione della Membrana Timpanica, ossiculoplastica, concomeatoplastica
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