Timpanoplastica
E’ così chiamata ogni operazione che si esegue sulla “cassa del timpano” o cavità timpanica cioè sugli spazi aerei e sulle strutture ossee dell’orecchio medio e della mastoide sia per trattare la malattia che per ricostruirne la funzionalità. Ciò è stato possibile solo dopo l’introduzione del microscopio operatorio che risale a molti decenni or sono. Gli otologi hanno così potuto affinare le tecniche operatorie che in precedenza avevano solo lo scopo di trattare l’infezione, evitare il rischio di complicazioni esteriorizzando la cavità chirurgica ma non si proponevano il recupero della funzione uditiva. La timpanoplastica è l’intervento indicato quando l’infezione cronica dell’orecchio medio o il colesteatoma oltre a perforare la membrana timpanica, hanno danneggiato la mucosa e distrutto parzialmente o completamente gli ossicini.
Le principali tecniche di timpanoplastica includono la:
- Timpanoplastiche senza mastoidectomia
- Timpanoplastica con tecnica chiusa
- Timpanoplastica con tecnica aperta
- Tecnica di Bondy modificata
Indicazioni
- Otite cronica senza colesteatoma con danni alla catena ossiculare
- Colesteatoma
- Tumori glomici timpanici e timpanogiugulari confinati all’orecchio medio
Anestesia
- locale negli adulti
- generale fino a 16 anni o in pazienti particolarmente ansiosi ed impressionabili
Tecnica
Le tecniche di timpanoplastica (con o senza mastoidectomia. con tecnica aperta o chiusa, in tempo unico o a stadi) sono fin dalla loro introduzione oggetto di discussione tra gli otologi e la loro scelta dipende dalla scuola chirurgica, dall’attitudine personale, dalle ricerche ed esperienze individuali. A nostro parere non esiste una singola tecnica o o tipo di operazione prevalente sugli altri e questa opinione deriva dalla nostra esperienza, basata su migliaia di casi, sul confronto e sulla discussione dei risultati ottenuti. Questi concetti ci sono stati riconosciuti dalla maggior parte degli otologi che hanno partecipato all”ultima Conferenza Internazionale sul Colesteatoma (“Fifth Inernational Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery”, September 2-6 1996, Alghero, Sardinia, Italy). Il trattamento chirurgico deve essere individualizzato ed adattato ad ogni paziente ed alla sua patologia. Solo una scelta accurata dell’operazione più adatta in ogni singolo caso consente di ottenere una diminuzione percentuale delle recidive, l’eliminazione radicale della patologia, la riduzione del numero di interventi necessari e delle complicazioni con evidenti vantaggi per il paziente.
Timpanoplastica senza mastoidectomia
Nell’otite cronica senza colesteatoma non è di solito necessario eseguire una mastoidectomia cioè una pulizia chirurgica dell’osso posto dietro l’orecchio
Timpanoplastica con mastoidectomia
In alcuni casi l’infezione, soprattutto se di vecchia data, può invadere ed interessare l’osso mastoideo producendo fenomeni distruttivi di osteite (infezione dell’osso) e originando tessuto di granulazione irreversibile. Le stesse considerazioni sono valide per il colesteatoma che, nella sua rapida crescita, ha carattere altamente distruttivo e mette a rischio di danni permanenti l’organo dell’equilibrio e dell’udito, il nervo facciale e il seno sigmoide (la grande vena che drena il sangue dall’interno del cranio). In tali casi è indicato associare la timpanoplastica alla mastoidectomia.
Timpanoplastica in tempo unico
E’ l’intervento con cui, con un’unica operazione si elimina l’infezione, si ripara la perforazione della membrana timpanica e si ricostruisce la catena ossiculare con l’obiettivo di migliorare così l’udito.
Timpanoplastica a stadi
Nell’otite non colesteatomatosa si rende necessaria la stadiazione quando non è possibile ripristinare il meccanismo uditivo e la membrana durante lo stesso intervento. E’ quindi indispensabile un primo intervento per eliminare la malattia e procedere alla ricostruzione del timpano. Di solito viene inserito nell’orecchio medio un foglio di un particolare materiale siliconico che serve a facilitare la cicatrizazione della mucosa evitando la formazione di aderenze cicatriziali. A guarigione avvenuta, generalmente dopo 8-12 mesi, viene eseguito il secondo tempo funzionale per la ricostruzione della catena ossiculare ed il ripristino della funzione uditiva.
Nei casi di colesteatoma è sempre indicata una timpanoplastica a stadi:
- per la ricostruzione della catena ossiculare (ossiculoplastica)
- se la mucosa dell’orecchio medio è patologica
- se la staffa è coinvolta dal colesteatoma
- per escludere il colesteatoma residuo
- per controllare il colesteatoma ricorrente
- nel colesteatoma operato con tecnica chiusa
Timpanoplastica chiusa
Nella tecnica chiusa la parete ossea del condotto uditivo viene conservata o, se danneggiata, ricostruita con cartilagine e patè d’osso. Con la tecnica chiusa si cerca di ripristinare una situazione uguale all’anatomia normale dell’orecchio. La mastoidectomia consiste nell’apertura microchirurgica di tutte le cellule ossee della mastoide (l’osso situato dietro l’orecchio) per liberarle del tessuto patologico o dell’infezione. Ne risulta un’ampia e regolare cavità che non procura alcun disturbo al paziente ed è collegata all’orecchio medio attraverso le normali vie di comunicazione (aditus ad antrum). In tal modo è più difficile che la cavità mastoidea possa ammalarsi nuovamente in forma cronica.
Timpanoplastica aperta
In casi particolari è invece indicata una timpanoplastica associata a mastoidectomia eseguita con tecnica aperta in cui la parete del condotto uditivo viene asportata e la cavità mastoidea messa in comunicazione con l’esterno attraverso l’apertura del meato acustico opportunamente allargato con una particolare tecnica di rimodellamento, la concomeatoplastica.
La scelta di una timpanoplastica aperta o chiusa verrà sempre discussa con il paziente e decisa valutando una serie di fattori che includono l’età e le condizioni generali di salute del paziente, la presenza di malattia e la capacità uditiva dell’orecchio del lato opposto, l’udito preoperatorio dell’orecchio da operare e le possibilità di recuperarlo, la conformazione anatomica della mastoide, gli eventuali interventi otologici precedentemente subiti dal paziente, le sue esigenze di vita e i suoi interessi sportivi, la presenza di fattori predisponenti che potrebbero influenzare il risultato chirurgico.
Tecnica di Bondy Modificata
E’ un particolare tipo di timpanoplastica con tecnica aperta indicata in alcuni casi di colesteatoma in particolare nei colesteatomi epitimpanici con pars tensa della membrana timpanica intatta e buon udito preoperatorio. La tecnica originale di Bondy (1910) è stata modificata e migliorata per consentire, in un unico intervento, di trattare il colesteatoma, conservare l’integrità della catena ossiculare e mantenere l’udito pre-operatorio in oltre il 90% dei casi
Modalità di intervento
Nei pazienti al di sopra dei 16 anni di età queste operazioni possono essere effettuate in anestesia locale; l’anestesia generale è necessaria per i bambini o per i pazienti particolarmente apprensivi.
Sono previsti 2-3 giorni di degenza ed il paziente potrà riprendere il lavoro dopo 7-10 giorni. Il recupero uditivo potrà essere notato dopo qualche settimana e sarà definitivo solo a guarigione avvenuta.
Se si è deciso di stadiare l’intervento, il primo tempo chirurgico viene effettuato per via retroauricolare (con un taglio eseguito subito dietro l’orecchio) ed il paziente dovrà portare un bendaggio esterno per qualche giorno. Il secondo tempo, funzionale, che si effettua generalmente dopo 6-12 mesi per via endoauricolare, senza incisioni visibili e con anestesia locale, è generalmente molto più breve e consente una rapida ripresa delle normali attività lavorative.
ARCHIVIO SCIENTIFICO
Approfondimenti
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Otite sieromucosa, Otite cronica semplice, Colesteatoma
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Miringoplastica
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Ricostruzione della Membrana Timpanica, ossiculoplastica, concomeatoplastica
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