Roncopatia cronica
Cause, complicanze, diagnosi e terapia della RONCOPATIA CRONICA e della SINDROME DA APNEA DEL SONNO (SAS)
Introduzione
Il russare è sempre stato oggetto di ilarità e scherno oltrechè fonte di disturbo per il partner e origine di conflitti familiari. Questo rumore viene prodotto, durante il sonno, dalla vibrazione di organi e strutture attraversate dall’aria durante la respirazione: il palato molle e l’ugula, la parete posteriore della gola, le tonsille, la lingua, l’epiglottide. L’intensità del rumore prodotto nel russare può essere molto alta e la sua frequenza tanto bassa da non poter più essere filtrata dalle pareti dell’abitazione che, anzi, entrano in vibrazione contribuendo al propagarsi del rumore nelle stanze e negli appartamenti vicini.
Il russare come malattia
Solo recentemente si è compreso che questa particolare forma di emissione sonora può provocare serie conseguenze per la salute di chi ne soffre e costituisce il segnale d’allarme di due malattie importanti: la roncopatia cronica e la sindrome da apnea del sonno (SAS o sleep apnea syndrome), stadi successivi e peggiorativi di questo grave disturbo del sonno. Secondo alcuni studi Il fenomeno del russamento sarebbe così diffuso che quasi il 45% della popolazione russerebbe in modo discontinuo mentre il 25% lo farebbe abitualmente. La sindrome da apnea del sonno colpirebbe tra l’1 e il 10% della popolazione adulta (si calcola che negli USA almeno il 4% dei maschi di mezza età ed il 2% delle donne ne siano affetti).
Nella roncopatia cronica i pazienti russano in modo discontinuo, a volte con forte rumorosità e, progressivamente, tendono a presentare sintomi che indicano un sonno disturbato e una ridotta ossigenazione dell’organismo: risveglio difficile, affaticamento mattutino, talvolta cefalea.
Gradualmente viene ad instaurarsi una vera sindrome da apnea del sonno (SAS), che è responsabile di una netta riduzione dell’ossigenazione dell’organismo durante il riposo. Le continue fasi di riduzione di ossigenazione e di aumento dell’anidride carbonica nel sangue stimolano il cervello e svegliano molte volte il paziente il cui sonno è caratterizzato da agitazione, da continui cambiamenti di posizione, da frequenti risvegli, da forte e violento russamento interrotto da fasi di silenzio (apnee), seguite da rantoli e boccheggiamenti. Al mattino chi ne soffre si sveglia affaticato, spesso afflitto da mal di testa e durante la giornata manifesta marcata stanchezza, tende ad addormentarsi facilmente durante le normali occupazioni, alla guida dell’auto, sul lavoro o guardando la TV.
Possono anche manifestarsi perdita di energia, difficoltà di concentrazione, irritabilità, perdita di memoria, cambiamenti di umore e di comportamento, ansietà o depressione, obesità, diminuzione degli impulsi sessuali. Non tutti coloro che soffrono di sindrome da apnea del sonno manifestano questi sintomi tutti insieme e non tutti quelli che hanno questi sintomi soffrono di sindrome da apnea del sonno; è comunque importante consultare il proprio medico curante se ci si accorge della presenza di qualcuno di questi disturbi perché una diagnosi precoce ed appropriata della SAS è il primo passo verso la sua cura.
Cause principali delle roncopatie
Premesso che respirando riforniamo di ossigeno il nostro organismo, è importante ricordare che l’aria deve entrare attraverso il naso che rappresenta l’unica via fisiologica: la bocca è solo una via di emergenza. Attraverso le fosse nasali l’aria che respiriamo giunge in faringe e di qui attraverso laringe, trachea e bronchi arriva ai polmoni dove avviene lo scambio tra l’ossigeno e l’anidride carbonica prodotta dall’organismo. Qualsiasi ostacolo incontri la corrente nel tragitto tra il naso e i polmoni produrrà irregolarità di flusso e turbolenze, responsabili della vibrazione delle strutture anatomiche e del conseguente russamento.
Il naso può essere ostruito da una deviazione del setto nasale (ossea, cartilaginea o mista), da un aumento patologico (per una rinite vasomotoria o allergica) del volume dei turbinati (ossicini delle fosse nasali rivestiti da una mucosa in grado di modificare il proprio volume), dalla presenza di polipi. In tutti questi casi le resistenze nasali aumentano e la respirazione orale tende a sostituire gradualmente quella nasale. L’aria che attraversa le fosse nasali subisce una forza di aspirazione importante, causa di turbolenze che mettono in vibrazione il palato molle e l’ugula, producendo il caratteristico rumore. Altri restringimenti anatomici responsabili di riduzioni del flusso aereo possono localizzarsi a livello della gola (ipertrofia delle tonsille palatine), del passaggio tra naso e gola (sfiancamento del palato molle e dell’ugula per infiammazioni o per eccessiva vibrazione), della parete posteriore della faringe (ispessimento della parete mucosa per deposito di grasso come in casi di obesità) e della tonsilla linguale (ingrossata soprattutto nei fumatori). Nel paziente incosciente (addormentato) la lingua tende inoltre, nella posizione supina, a scivolare all’indietro spingendo l’epiglottide a ridurre o chiudere l’apertura della laringe con rischio di asfissia. Questi fenomeni diventano ancora più marcati in caso di macro-glossia (lingua troppo grossa) o di micro-retro-guatia (mento piccolo e spostato all’indietro).
Oltre alle condizioni anatomiche, fattori ereditari, eccesso di peso, età e sesso (la roncopatia è più frequente nei maschi sopra i 40/50 anni anche se con l’aumentare dell’età aumenta la percentuale di donne affette), l’abuso di alcool e tabacco, l’uso di sedativi e sonniferi, l’affaticamento, lo stress e le alterazioni ormonali (soprattutto l’ipotiroidismo) contribuiscono a determinare l’insorgenza della roncopatia cronica e della SAS.
Complicanze della SAS
I progressivi peggioramenti dell’evoluzione dalla roncopatia cronica alla sindrome da apnea del sonno passano il più delle volte inosservati e vengono sfortunatamente notati in genere dopo la comparsa di complicanze, a volte molto gravi. E’ quindi importante non sottostimare un problema in apparenza innocuo che deve invece essere trattato precocemente per evitare il rischio di subire seri danni.
Lo studio del sonno ha permesso di dimostrare i legami esistenti tra la SAS e alcune complicanze cardiache, cerebrali e polmonari. Nei periodi di apnea (arresti respiratori di durata maggiore di 10″ che possono ripetersi fino a 300 volte per notte) si verifica una riduzione dell’ossigenazione del sangue tanto più marcata quanto più lunga è l’apnea. Questa desaturazione del sangue è l’evento dal quale possono svilupparsi le diverse complicanze:
- - Complicanze cardiocircolatorie: aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, talvolta alterazioni del ritmo cardiaco fino all'arresto. Questo fatto potrebbe spiegare perchè tanti incidenti cardiaci (edema polmonare, tachicardia, infarto) e cerebrali si verificano di notte. Secondo recenti studi, apnee del sonno particolarmente frequenti rappresentano un rischio maggiore di infarto del miocardio, soprattutto nei pazienti che soffrono di angina. Questi pazienti, oltre a quelli che hanno subito un infarto miocardico, dovrebbero almeno una volta essere sottoposti a monitorizzazione del sonno.
- - Complicanze cerebrali: nei pazienti affetti da SAS si instaura una insufficienza cronica della ossigenazione cerebrale, responsabile di una sofferenza delle cellule nervose che può spiegare molti sintomi neurologici presenti nella SAS e già descritti precedentemente. Inoltre le crisi di apnea comportano per il paziente frequenti risvegli durante la notte, con diminuzione della capacità di sognare e conseguenti influenze negative anche sull'equilibrio psichico
- - Problemi ormonali e turbe sessuali: in pazienti affetti da SAS si è osservata una riduzione degli ormoni tiroidei e dell'ormone della crescita. Studi clinici dimostrano che la SAS si associa frequentemente a problemi di erezione e di eiaculazione precoce (48 casi su 100). Su più di 1000 pazienti con problemi di erezione studiati nel Texas, il 92% presentava più di 5 episodi di apnea per ora durante il sonno.
- - Complicanze bronco-polmonari: una respirazione prevalentemente orale impedisce un corretto "filtro nasale" (l'aria inspirata non viene riscaldata, umidificata e filtrata dal naso) e questo fatto costituisce un elemento irritativo non importante per le vie aeree inferiori. La desaturazione di ossigeno presente nella SAS aggrava gli effetti della bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), comunemente nota come bronchite cronica, e ne accelera l'evoluzione. La BPCO a sua volta, comportando ridotti scambi di ossigeno a livello polmonare e quindi ridotta ossigenazione del sangue, determina risvegli più frequenti durante il sonno notturno e tende ad aggravare la SAS
Diagnosi
La diagnosi è volta a distinguere il russatore semplice dal russatore apnoico e in questo caso quello con apnee respiratorie di origine centrale da quello con apnee respiratorie di origine ostruttiva. L’indagine inizia con la raccolta dettagliata della storia clinica del paziente utilizzando anche appositi questionari e con una visita medica specialistica rigorosa ed approfondita. L’iter diagnostico varierà di caso in caso sulla base di precise indicazioni cliniche e potrà comprendere: Visita Otorinolaringoiatrica (con Rinomanometria anteriore e posteriore, endoscopia a fibre ottiche, rinometria acustica), Visita Cardiologica con ECG (eventualmente ecocardiografia, registrazione Holter, test da sforzo ecc.), Visita Pneumologica con spirometria, Rx torace, Rx o TAC craniosinusale, Visita Neurologica ed ev. EEG, Visita Allergologica con prove allergometriche e rinocitogramma, Visita Endocrinologica, Dietologica, ecc.
Polisonnografia
L’indagine più importante e specifica che deve precedere qualsiasi altro accertamento nello studio delle roncopatie è la POLISONNOGRAFIA. Quest’esame consiste nella registrazione continua (simile a quella dell’holter elettrocardiografico o pressorio), durante il sonno del paziente, di diversi parametri fisiologici importanti per la valutazione e la diagnosi della roncopatia cronica e della SAS: il flusso respiratorio nasale, il livello di saturazione di ossigeno del sangue, l’ECG, i movimenti respiratori toracici e addominali e l’intensità dei suoni emessi. I dati registrati su una piccola scheda magnetica saranno poi riversati nella memoria di un computer, analizzati in dettaglio e refertati. La registrazione Polisonnografica dura tra le 6 e le 7 ore e viene generalmente effettuata mediante ricovero di almeno una notte, presso una struttura ospedaliera qualificata. Gli apparecchi più recenti, di piccola dimensione, consentono di effettuare la registrazione anche allo stesso domicilio del paziente dove tecnici esperti provvederanno alla preparazione dell’apparecchiatura di registrazione prima del sonno notturno.
Terapia
Tra i vari metodi di terapia della SAS sono da ricordare l’Agopuntura e l’Omeopatia anche se è difficile immaginare il russatore che ogni sera, prima di coricarsi, passi dal suo agopuntore o che farmaci omeopatici siano in grado di risolvere un problema di tipo meccanico-ostruttivo. La Psicoterapia si propone di ottenere un maggiore stato di rilassamento e di permettere al “russatore” di prendere coscienza del suo problema. Sicuramente utili sono le regole igienico dietetiche volte a ridurre i fattori che favoriscono la roncopatia quali l’alcool, il tabacco, i sonniferi. E’ importante una diminuzione di peso sia per ridurre i depositi di grasso nei tessuti della gola sia in quanto si tratta di un rimedio efficace di per se stesso. A tutt’oggi gli unici trattamenti farmacologici che mantengono una sia pur limitata efficacia sono quelli tesi a migliorare la ventilazione nasale.
Tra i metodi meccanici, l’ossigenoterapia migliora la saturazione di O2 ma non riduce il numero di apnee né la loro durata o la roncopatia. La maschera a pressione positiva o CPAP (Continuous Positive Air Pressure) consente l’insufflazione continua di aria a pressione positiva per via nasale durante la notte ed è attualmente il trattamento non chirurgico più efficace per far cessare gli episodi di apnea e, a pressioni leggermente superiori, anche la roncopatia.
I trattamenti chirurgici hanno lo scopo di migliorare la ventilazione nasale e di correggere in modo specifico le condizioni anatomiche causa della roncopatia. L’adenoidectomia, associata o meno alla tonsillectomia, in genere è sufficiente per risolvere la roncopatia nei bambini. La tonsillectomia è indicata anche nell’adulto in caso di tonsille voluminose, ostruenti. La settoplastica consiste nel riposizionamento di un setto nasale deviato al fine di ristabilire la pervietà nasale e viene spesso associata alla turbinectomia o decongestione chirurgica dei turbinati troppo congestionati (come spesso si verifica nelle forme allergiche). Oggi questi interventi possono spesso avvalersi dell’uso del Laser CO2 ed essere effettuati ambulatoriamente e con anestesia locale.
Terapia chirurgica
Fino a poco tempo or sono l’intervento di elezione per la roncopatia cronica e per la SAS è stato l’UPPP o Uvulo Palato-faringo Plastica. Si trattava di un intervento impegnativo, eseguito in anestesia generale, che richiedeva una convalescenza di almeno otto-dieci giorni, causava intenso dolore post-operatorio e comportava inoltre il rischio di complicazioni quali emorragie, insufficienze del velo del palato (con passaggio di cibi o liquidi nel naso durante la deglutizione), stenosi velo-faringee. Oggi la UPPP è stata sostituita dalla LAUP o Uvulo Palato plastica Laser Assistita; il rimodellamento e la riduzione dell’ugola e del palato molle sono effettuati ambulatoriamente utilizzando un LASER in anestesia locale. Questa tecnica presenta numerosi vantaggi quali il poter evitare il ricovero e la narcosi, richiede una convalescenza più breve, meno dolorosa e con rischi emorragici praticamente assenti.
Gli atti chirurgici sopra descritti possono essere effettuati gli uni indipendentemente dagli altri o talvolta in associazione; in genere comunque la terapia chirurgica della roncopatia inzia con gli interventi volti a migliorare la ventilazione nasale (interventi laser su setto e turbinati) e si completa solo in caso di necessità con la palato faringo-plastica.
