DALL’OSTRUZIONE RESPIRATORIA AI POLIPI
Scritto da OtoRinoLaringoiatri Associati
L’ostruzione respiratoria nasale, ossia la difficoltà a respirare per via nasale, è il primo sintomo e quello principale di tutta la patologia nasosinusale. Essa è dovuta ad edema (gonfiore) e/o ipertrofia (aumento delle dimensioni) del rivestimento mucoso del naso, soprattutto a livello dei turbinati. La sua comparsa, graduale o improvvisa, ed eventuali altri sintomi associati caratterizzano le diverse patologie e possono indirizzare la diagnosi. Gli altri sintomi tipici della patologia naso sinusale sono: rinorrea (cioè produzione di muco), starnutazione, iposmia (riduzione dell’olfatto), senso di peso facciale e, contrariamente a quanto si crede, più raramente cefalea vera e propria….
La più comune affezione di questo distretto è rappresentata dal raffreddore comune, dove all’ostruzione respiratoria di associano starnutazione e rinorrea sierosa abbondante che si risolvono spontaneamente nell’arco di 10 giorni. Quando la durata dei disturbi persiste per più di 10 giorni e la rinorrea tende a diventare collosa, dobbiamo sospettare una sinusite (vedi) , che deve essere trattata in maniera adeguata, poiché rappresenta una delle patologie a maggiore tendenza di cronicizzazione.
Diversi fattori intervengono nel favorire la trasformazione di un raffreddore in sinusite: la presenza di allergie (vedi), che alterano la reattività della mucosa e le sue difese immunitarie; anomalie anatomiche come la deviazione del setto (vedi), la concha bullosa (vedi), e/o il turbinato paradosso (vedi), che alterano il flusso respiratorio, cioè il passaggio di aria all’interno del naso, rendendolo meno efficace. Queste entità, essendo per lo più delle caratteristiche congenite che si manifestano con lo sviluppo, causano una ostruzione respiratoria nasale destinata con il tempo a peggiorare per l’associazione di disturbi infiammatori o di ipertrofia dei turbinati (vedi).
Un quadro a parte è la poliposi nasale (vedi), malattia spesso associata ad asma e talvolta ad allergia.
Sinusite
La sinusite è una infiammazione dei seni paranasali (cavità ossee del cranio in comunicazione con le fosse nasali). Vi sono, per ciascun lato, un seno mascellare, un seno frontale, un seno sfenoidale ed un seno etmoidale. La patologia può interessare una o più di queste strutture mono o bilateralmente. Sintomi caratteristici sono: ostruzione respiratoria nasale, secrezione purulenta nasale, muco che scende dal naso alla gola, riduzione o scomparsa dell’olfatto, gonfiore della guancia o attorno agli occhi, cattivo odore a livello del naso, cefalea ricorrente, ovattamento auricolare e otiti recidivanti.
Diagnosi
- storia clinica: la persistenza dei sintomi appena elencati per almeno 10 giorni indica una sinusite acuta. Se presenti da 12 o più settimane parliamo di sinusite cronica
- esame obiettivo rinoscopico: riscontro di secrezione purulenta o mucosa nelle fosse nasali, di mucose iperemiche ed edematose, talora di polipi nasali
- TC del massiccio facciale senza mezzo di contrasto: è richiesta in caso di sinusite cronica o di sinusite acuta ricorrente, nonostante una terapia medica adeguata, per definire una eventuale indicazione chirurgica. Essa evidenzia l’entità dell’infezione, i seni interessati ed eventuali anomalie anatomiche predisponenti. La bibliografia internazionale sconsiglia l’uso della radiografia semplice dei seni paranasali che perciò non deve essere più richiesta
Terapia
La sinusite acuta può essere trattata e risolta con ADEGUATA terapia medica: antibiotico a dosaggio pieno e per almeno 15 giorni, cortisonico sistemico e locale.
La sinusite cronica ha più opzioni terapeutiche:
- terapia medica: richiede l’uso di antibiotici per almeno 3 mesi e steroidi topici; secondo studi inglesi questo trattamento ha la stessa probabilità di controllare la malattia dell’intervento chirurgico.
- intervento chirurgico: è la soluzione elettiva in particolare quando vi è un ostacolo al passaggio dell’aria dal naso ai seni paranasali per difetti anatomici come la deviazione del setto (vedi) e/o concha bullosa(vedi) o per presenza di poliposi(vedi).
- astensione terapeutica: vi è un progressivo peggioramento dei disturbi respiratori che possono estendersi alle basse vie respiratorie (sindrome sinuso-bronchiale); non è possibile inoltre escludere il rischio di complicanze anche gravi (infezioni a carico del contenuto orbitario, infezioni delle ossa facciali, meningiti, ascessi cerebrali, ecc.).
Tecnica chirurgica
- Con l’aiuto di fibre ottiche e tecniche di microchirurgia endoscopica si rimuove il tessuto patologico e si apre un’ampia e definitiva comunicazione tra i seni paranasali e le cavità nasali, riducendo il rischio di recidive dell’infezione; in caso di polipi viene utilizzato un apposito strumento che frantuma e aspira i polipi (debrider o shaver). Alla fine dell’intervento si applica una sostanza particolare a base di cellulosa semifluida che sostituisce il tamponamento nasale, permette al paziente di respirare dal naso e si dissolverà spontaneamente o sarà in parte aspirato nel post-operatorio. Raramente può essere necessario un tamponamento nasale che viene rimosso dopo 24-48 ore.
Il decorso post-operatorio non è di norma doloroso. Possono, raramente, essere presenti edema ed ematomi palpebrali e della radice del naso che si riassorbiranno in 10-12 giorni. Dovranno essere effettuate visite di controllo ambulatoriali per i successivi 15 giorni, che verranno programmate di volta in volta compatibilmente con le necessità del caso clinico. Per qualche settimana il naso operato produrrà muco molto denso e potranno formarsi croste nasali, da rimuovere se producessero ostruzione respiratoria.
Attività lavorative leggere o di ufficio possono essere riprese nel giro di 4-5 giorni dopo l’intervento mentre, soprattutto se il paziente è esposto a fumi, vapori, polvere, dovranno passare almeno 15 giorni prima di ritornare al lavoro. La ripresa di una funzione nasale normale richiede di solito 3-4 settimane. - Polipi nasali: L’asportazione dei polipi viene solitamente effettuata in anestesia generale. In casi selezionati è possibile effettuare l’intervento in anestesia locale utilizzando il debrider, uno strumento che frantuma e aspira i polipi.
Con l’aiuto di fibre ottiche e tecniche di microchirurgia endoscopica si procede allo svuotamento delle cavità nasali e delle cellette dell’etmoide (un osso cavo situato tra occhi, cavità nasali e base del cranio) da cui solitamente originano i polipi. Talvolta è necessario procedere allo svuotamento dei seni mascellare, sfenoidale e frontale o semplicemente all’allargamento del loro canale di sbocco nelle cavità nasali. Alla fine dell’intervento si applica una sostanza particolare a base di cellulosa semifluida che sostituisce il tamponamento nasale, permette al paziente di respirare dal naso e si dissolverà spontaneamente o sarà in parte aspirato nel post-operatorio. Raramente può essere necessario un tamponamento nasale che viene rimosso dopo 24-48 ore.
Il decorso post-operatorio non è di norma doloroso. Possono, raramente, essere presenti edema ed ematomi palpebrali e della radice del naso che si riassorbiranno in 10-12 giorni. Dovranno essere effettuate visite di controllo ambulatoriali per i successivi 15 giorni, che verranno programmate di volta in volta compatibilmente con le necessità del caso clinico. Per qualche settimana il naso operato produrrà muco molto denso e potranno formarsi croste nasali, da rimuovere se producessero ostruzione respiratoria.
Attività lavorative leggere o di ufficio possono essere riprese nel giro di 4-5 giorni dopo l’intervento mentre, soprattutto se il paziente è esposto a fumi, vapori, polvere, dovranno passare almeno 15 giorni prima di ritornare al lavoro. La ripresa di una funzione nasale normale richiede di solito 3-4 settimane.
L'allergia
Comporta ostruzione respiratoria nasale, rinorrea sierosa abbondante, starnutazione, lacrimazione. Può essere stagionale o perenne ed è strettamente legata all’esposizione alla sostanza a cui si è allergici (allergene). Si ha un rigonfiamento di tutta la mucosa nasale (edema) che è inizialmente transitorio. Con il tempo, e soprattutto in assenza di trattamento, l’edema diviene permanente e può dare origine a ipertrofia dei turbinati (vedi) e polipi nasali (vedi). A questo punto l’ostruzione nasale non si risolve neanche nei periodi di assenza dell’allergene.
Diagnosi
- storia clinica: presenza dei sintomi appena elencati durante uno specifico periodo dell’anno o in precise situazione come il contatto con un animale o la permanenza in ambienti polverosi
- esame obiettivo: rinoscopia a fibre ottiche che evidenzia edema pallido diffuso a tutta la mucosa del naso con abbondante secrezione sierosa.
- visita allergologica e prove allergometriche: sono indispensabili per stabilire la stagionalità della patologia e della terapia
Terapia
- terapia medica: antiistaminici da assumere con regolarità durante il periodo di possibile esposizione all’allergene. Steroidi nasali topici che possono alleviare anche una eventuale congiuntivite associata.
- terapia chirurgica: viene riservata ai casi in cui l’edema della mucosa è divenuto permanente e non viene risolto dalla terapia medica. Il ricorso alla chirurgia naturalmente non risolve lo stato allergico ma cura l’ostruzione nasale cioè un sintomo. Pertanto, anche dopo un trattamento chirurgico sarà necessario continuare una terapia medica adeguata.
Tecnica chirurgica
- Ipertrofia dei turbinati: L’intervento viene eseguito in anestesia locale e consiste nello svuotamento parziale o totale dei turbinati inferiori utilizzando radiofrequenze o laser. Non richiede tamponamento ma solo il posizionamento di una garza grassa che viene rimossa senza fastidio alcuno in 24 ore. Di solito il paziente può riprendere attività lavorative nel giro di 2-3 giorni mentre, soprattutto se il paziente è esposto a fumi, vapori, polvere, dovranno passare almeno 7 giorni prima di ritornare al lavoro.
La deviazione del setto
Comporta ostacolo persistente alla respirazione nasale e generalmente è associata a ipertrofia (aumento delle dimensioni) dei turbinati nasali (vedi)(strutture ossee poste sulle pareti laterali delle fosse nasali). In alcuni casi l’ostacolo alla respirazione nasale può essere causa di roncopatia (vedi) notturna (russamento durante il sonno); di apnee notturne(vedi) (brevi istanti in cui cessa l’attività respiratoria nel sonno e che solitamente causano risveglio con conseguente cattiva qualità del sonno); favorire una infezione dei seni paranasali (sinusite acuta o cronica(vedi)); infezioni recidivanti dell’orecchio medio (otite media (vedi)). La deviazione del setto nasale può in alcuni casi associarsi ad una deformazione esterna del naso che, per la sua correzione, richiede un tipo di intervento specifico: la rinoplastica.
In alcuni casi la deviazione ossea del setto può esercitare una compressione su particolari zone sensibili delle fosse nasali e causare crisi di cefalea emifacciale atipica (S. di Sluder) caratterizzate da dolore che dalla radice del naso di un lato si irradia all’occhio ed a metà del capo, lacrimazione e ptosi palpebrale (abbassamento della palpebra). Queste crisi dolorose si attenuano con l’uso di decongestionanti del naso o con anestesia locale e possono essere risolte con l’intervento sul setto nasale
Diagnosi
- storia clinica: persistenza nel tempo di difficoltà alla respirazione nasale ad andamento spesso peggiorativo eventualmente associata ad un difetto nella qualità della voce e a riduzione dell’olfatto (iposmia);
- esame obiettivo: la rinoscopia anteriore e la rinoscopia con l’ausilio delle fibre ottiche mettono in evidenza la deviazione del setto nasale, l’eventuale ipertrofia dei turbinati(vedi), una anomalia dei turbinati medi che faccia sospettare una concha bullosa(vedi) o un turbinato paradosso (vedi);
- esame rinomanometrico: studia il flusso d’aria e le resistenze nasali dimostrando, in caso di deviazioni, una riduzione del primo ed un aumento delle seconde;
- TC del massiccio facciale: evidenzia l’entità della deviazione del setto, l’ingrossamento dei turbinati, conferma associate anomalie anatomiche e l’eventuale presenza di infiammazione di strutture contigue (seni paranasali);
- tests allergologici: da eseguire quando vi sia il sospetto clinico o obiettivo di una rinopatia su base allergica
Terapia
- Intervento chirurgico: è la soluzione elettiva e non esistono soluzioni alternative
- Astensione terapeutica: in questo caso i disturbi respiratori persistono nel tempo e la presenza di roncopatia e apnee notturne possono essere causa di complicanze cardiache e respiratorie e comunque non consentire un sufficiente riposo notturno. La deviazione del setto non trattata può favorire episodi di sinusite acuta ed evolvere verso una sinusite cronica
Tecnica chirurgica
L’intervento viene generalmente eseguito in anestesia generale ed in alcuni casi è possibile eseguire l’intervento con tecniche endoscopiche.
Il laser può essere utilizzato con successo quando vi siano deviazioni esclusivamente cartilaginee. Le varie opzioni verranno discusse di volta in volta con il paziente tenendo anche in considerazione le sue condizioni generali, l’età, le eventuali controindicazioni all’anestesia.
Nella tecnica tradizionale si effettua una incisione all’interno del naso per esporre la cartilagine e l’osso deviati che vengono rimodellati o asportati fino ad ottenere un setto ben allineato. Si sutura quindi la ferita chirurgica ed il setto viene mantenuto nella sua nuova posizione da due lamine di silicone che vengono mantenute in sede per 7-10 giorni. Generalmente non è necessario alcun tamponamento, ma nei rari casi di sanguinamento, si utilizza un tampone spugnoso che non aderisce alla mucosa nasale e che sarà tolto dopo circa 2 giorni con poco disagio per il paziente. Alla settoplastica, nei casi necessari, si può associare il trattamento della ipertrofia dei turbinati(vedi) con strumenti specifici (coagulazione bipolare, laser, bisturi armonico, radiofrequenza, ecc.), la plastica della concha bullosa(vedi) o del turbinato paradosso (vedi). Il decorso post-operatorio non è di norma doloroso. Potrà essere presente un lieve gonfiore della regione della columella (la parte inferiore del naso) e del labbro superiore con dolore alla palpazione ma non ci saranno ematomi visibili sulla superficie esterna del viso. Dopo 7 giorni dall’intervento, il silicone viene rimosso, le secrezioni aspirate e si esegue una medicazione con pomate antibiotiche. Per qualche settimana il naso operato produrrà muco molto denso e potranno formarsi croste nasali, da rimuovere se producessero ostruzione respiratoria.
Di solito il paziente può riprendere attività lavorative leggere o di ufficio nel giro di 4-5 giorni dopo l’intervento mentre, soprattutto se il paziente è esposto a fumi, vapori, polvere, dovranno passare almeno 15 giorni prima di ritornare al lavoro. Il ritorno ad una funzione nasale normale richiede di solito 3-4 settimane
Concha Bullosa
È una anomalia dello sviluppo del turbinato medio: invece di essere un osso piatto che delimita il meato medio, cioè la zona in cui si aprono i seni paranasali, favorendo l’ingresso dell’aria inspirata, assume una forma globosa e blocca il meato producendo una ostruzione respiratoria nasale che il paziente riferisce alta. Spesso si associano episodi di sinusite (*) ricorrenti per il cattivo funzionamento degli osti di ingresso dei seni paranasali.
Diagnosi
- esame obiettivo: la rinoscopia anteriore a fibre ottiche dimostra un rigonfiamento del turbinato medio e spesso una concomitante deviazione del setto nasale che viene “spinto” dal turbinato rigonfio.
- TAC: evidenzia la malformazione ed eventuali patologie associate dei seni paranasali.
Terapia
Quando la concha bullosa è sintomatica l’unica opzione terapeutica è la chirurgia endoscopica. In caso di concha bullosa isolata, la si può facilmente eseguire in anestesia locale e sedazione. Si effettua la rimozione della parete laterale del turbinato ricreando una struttura con forma laminare. Non richiede tamponamento di alcun genere. Si può associare la correzione di una deviazione del setto (*) o di una sinusite (*) quando presenti. Il decorso postoperatorio non è doloroso. Si effettua una prima visita di controllo dopo 7 giorni per aspirare le secrezioni. Di solito il paziente può riprendere l’attività lavorativa nel giro di 4-5 giorni dopo l’intervento.
Turbinato Paradosso
È una anomalia dello sviluppo del turbinato medio: invece di essere un osso piatto con una lieve curvatura verso il meato medio, cioè la zona in cui si aprono i seni paranasali, favorendo il passaggio dell’aria inspirata, assume una curvatura opposta, verso il setto nasale producendo così ostruzione respiratoria.
Diagnosi
- esame obiettivo: la rinoscopia anteriore a fibre ottiche dimostra la anomala curvatura del turbinato medio e spesso una concomitante deviazione del setto nasale (*) .
- TAC: evidenzia la malformazione ed eventuali patologie associate dei seni paranasali.
Terapia
L’unica opzione terapeutica è la chirurgia endoscopica ed, in caso di alterazione isolata, la si può facilmente eseguire in anestesia locale e sedazione. Si effettua la rimozione della anomala curvatura del turbinato che non richiede tamponamento di alcun genere. Si può associare la correzione di una deviazione del setto (*) o di una sinusite (*) quando presenti. Il decorso postoperatorio non è doloroso. Si effettua una prima visita di controllo dopo 7 giorni per aspirare le secrezioni e di solito il paziente può riprendere l’attività lavorativa nel giro di 4-5 giorni dopo l’intervento.
Ipertrofia dei Turbinati
Consiste nell’aumento di dimensione dei turbinati nasali inferiori con conseguente ostruzione respiratoria. E’ dovuta spesso ad allergia (*) ma può essere la risposta nasale ad una respirazione non corretta, come nella deviazione del setto, nella sinusite, nella poliposi.
Diagnosi
- storia clinica: persistenza nel tempo di difficoltà alla respirazione nasale ad andamento spesso peggiorativo eventualmente associata ad un difetto nella qualità della voce e a riduzione dell’olfatto (iposmia);
- esame obiettivo: la rinoscopia anteriore e la rinoscopia con l’ausilio delle fibre ottiche mettono in evidenza un ingrossamento dei turbinati, con significativa riduzione dello spazio all’interno delle fosse nasali;
- tests allergologici: da eseguire quando vi sia il sospetto clinico o obiettivo di una rinopatia su base allergica
Terapia
- terapia medica: possono essere utilizzati spray nasali a base di cortisone o decongestionanti che tuttavia nel tempo perdono di efficacia e possono peggiorare l’ostruzione. In caso di allergia documentata si usano antiistaminici
- intervento chirurgico: riduce le dimensioni dei turbinati aumentando lo spazio respiratorio.
- astensione terapeutica: in questo caso i disturbi respiratori persistono nel tempo e di solito peggiorano con la comparsa di roncopatia (*) ed eventuali apnee notturne(*) o/e sinusite
Tecnica chirurgica
L’intervento viene eseguito in anestesia locale e consiste nello svuotamento parziale o totale dei turbinati inferiori laser assistito. Non richiede tamponamento ma solo il posizionamento di una garza grassa che viene rimossa senza fastidio alcuno dopo 2-3 giorni. Di solito il paziente può riprendere attività lavorative nel giro di 2-3 giorni mentre, soprattutto se il paziente è esposto a fumi, vapori, polvere, dovranno passare almeno 7 giorni prima di ritornare al lavoro.
Poliposi Nasale
I polipi nasali sono formazioni benigne derivate dall’infiammazione cronica della mucosa del naso e dei seni paranasali; questa patologia è più frequente, ma non esclusiva, nei soggetti allergici. La poliposi nasosinusale causa ostruzione respiratoria nasale, riduzione dell’olfatto, sinusiti recidivanti.
Diagnosi
- storia clinica: ostruzione respiratoria nasale ingravescente associata ad un difetto nella qualità della voce (voce nasale), rinorrea e riduzione dell’olfatto.
- esame obiettivo rinoscopico: riscontro di formazioni polipoidi biancastre, lisce, gelatinose, che occupano le fosse nasali.
- TC del massiccio facciale: evidenzia la presenza dei polipi nasali e l’eventuale associazione di infiammazione e di interessamento dei seni paranasali, dimostra inoltre caratteristiche anatomiche peculiari.
- visita pneumologica: da eseguire se alla poliposi nasale si associano disturbi delle vie respiratorie basse con bronchite cronica, asma bronchiale, enfisema.
- tests allergologici: sono utili per la ricerca di eventuali fattori allergici aggravanti o scatenanti della poliposi naso-sinusale in particolare la sensibilizzazione a miceti e alternaria
Terapia
La poliposi nasale è una malattia intrinsecamente soggetta a recidive, poiché al momento attuale si trattano i sintomi non la malattia di base nè il difetto di funzionamento della mucosa che porta alla formazione di polipi, non essendo ancora noto.
La percentuale di recidive ed il momento in cui la patologia si ripresenta è variabile (da pochi mesi a molti anni) e dipende oltre che dal terreno (allergico o/e iperergico) del paziente, dalla radicalità con cui è stato condotto l’intervento e dalla costanza delle terapie mediche effettuate. La letteratura internazionale concorda sulla necessità assoluta delle terapie pre- e post-operatorie (antistaminici, cortisonici sia per uso locale che generale) che saranno concordate con il medico curante anche sulla base delle condizioni cliniche del paziente- terapia medica: in alcuni casi può ottenere una regressione parziale o completa della poliposi nasale, si utilizzano per lo più cortisonici topici da usare con continuità e sistemici a cicli. Talora si associano antibiotici per le complicazioni sinusitiche.
- intervento chirurgico: ha indicazione in quei casi in cui la terapia medica non abbia risolto il problema o se, per altri problemi, non può essere utilizzato il cortisone
- astensione terapeutica: in questo caso i disturbi respiratori persistono nel tempo associati ai disturbi dell’olfatto, cefalea, secrezioni mucose o mucopurulente, possibili apnee notturne ed asma bronchiale
Tecnica chirurgica
- Perché fare l’intervento nonostante le recidive?
L’intervento comporta miglioramento della respirazione nasale, della rinorrea e spesso dell’iposmia, perché rimuove le formazioni polipose che occupano le fosse nasali. Crea inoltre una migliore comunicazione tra naso e seni paranasali, consentendo alla terapia cortisonica topica di raggiungere tutti i distretti interessati dalla patologia con un miglior controllo delle recidive nel tempo.
La asportazione dei polipi viene solitamente effettuata in anestesia generale. In casi selezionati (recidive frequenti, età elevata del paziente, controindicazioni all’anestesia generale) è possibile effettuare l’intervento in anestesia locale utilizzando il debrider, uno strumento che frantuma e aspira i polipi.
Con l’aiuto di fibre ottiche e tecniche di microchirurgia endoscopica si procede allo svuotamento delle cavità nasali e delle cellette dell’etmoide (un osso cavo situato tra occhi, cavità nasali e base del cranio) da cui solitamente originano i polipi. Talvolta è necessario procedere a svuotamento dei seni mascellare, sfenoidale e frontale o semplicemente all’allargamento del loro canale di sbocco nelle cavità nasali. Alla fine dell’intervento si applica una sostanza particolare a base di cellulosa semifluida che sostituisce il tamponamento nasale, permette al paziente di respirare dal naso e si dissolverà spontaneamente o sarà in parte aspirato nel post-operatorio. Raramente può essere necessario un tamponamento nasale che viene rimosso dopo 24-48 ore.
Il decorso post-operatorio non è di norma doloroso. Possono, raramente, essere presenti edema ed ematomi palpebrali e della radice del naso che si riassorbiranno in 10-12 giorni. Dovranno essere effettuate visite di controllo ambulatoriali per i successivi 15 giorni, che verranno programmate di volta in volta compatibilmente con le necessità del caso clinico. Per qualche settimana il naso operato produrrà muco molto denso e potranno formarsi croste nasali, da rimuovere se producessero ostruzione respiratoria.
Attività lavorative leggere o di ufficio possono essere riprese nel giro di 4-5 giorni dopo l’intervento mentre, soprattutto se il paziente è esposto a fumi, vapori, polvere, dovranno passare almeno 15 giorni prima di ritornare al lavoro. La ripresa di una funzione nasale normale richiede di solito 3-4 settimane.
Il paziente dovrà iniziare immediatamente la terapia preventive e sottoporsi a controlli endoscopici ogni 6 mesi.
