TAC seni paranasali. Come e perchè
La letteratura internazionale è unanime nel ritenere che la radiologia tradizionale del naso e dei seni paranasali sia insufficiente per la diagnosi delle patologie che interessano queste strutture e soprattutto per un eventuale trattamento chirurgico. Pertanto questo tipo di indagine deve essere abbandonato o riservato ai casi più semplici o come primo studio nel bambino. L’esame radiologico “gold standard” è la TAC del massiccio facciale e dei seni paranasali.
La TAC dei seni paranasali deve essere eseguita ad alta risoluzione e con sezioni sottili in più proiezioni per fornire al chirurgo una ricostruzione tridimensionale del complesso naso-sinusale. Solo così si possono studiare la patologia in dettaglio, localizzare esattamente i dettagli anatomici e le delicate strutture che si devono proteggere durante l’eventuale intervento e dimunuire il rischio di complicanze, anche gravi, connesse con la chirurgia di queste strutture.
Il mezzo di contrasto non è quasi mai necessario mentre in casi sospetti di alcune patologie particolari (ad esempio il papilloma invertito o l’angiofibroma giovanile) il chirurgo potrà completare l’indagine radiologica con la richiesta di una Risonanza magnetica con e senza contrasto.
Le TAC moderne (spirali) permettono una acquisizione delle immagini molto rapida, il computer consentirà al radiologo tutte le ricostruzioni possibili senza sottoporre il paziente a dosi di radiazioni ionizzanti elevate. Particolari tecniche “low dose” sono utilizzate nei centri più attrezzati, per eseguire la TAC anche nei bambini per i quali sarà richiesta solo in casi eccezionali e di forte sospetto di patologia infiammatoria cronica.
Oggi si sta diffondendo l’uso di consegnare al paziente un dischetto CD o DVD contenente lo studio TAC completo riducendo così la necessità di molte stampe e dando al chirurgo la possibilità di esaminare l’esame con il proprio computer visionando tutti i dettagli interessanti dell’imaging. Chiedetelo al vostro centro radiologico, molto spesso potranno consegnarvelo.
La TAC deve prevedere ricostruzioni (proiezioni) nei diversi piani dello spazio, in particolare sono necessarie queste visualizzazioni:
Proiezione coronale che permette la visione frontale del complesso nasosinusale
Proiezione assiale che permette la visualizzazione dall'alto o dal basso
Nei casi di poliposi nasale massiva è indispensabile anche la proiezione sagittale che permette una visualizzazione laterale
In questi due casi la ricostruzione sagittale è utile per la diagnosi di sinusite odontogena. Nel primo caso (a sinistra) il seno mascellare è ripieno di materiale purulento denso. Si apprezzano segni di infezione osteitica sui contorni di una radice che aggetta (come spesso accade) nel seno mascellare. Nel secondo caso a destra, una cura canalare ha prodotto una reazione infiammatoria della mucosa sinusale che è ispessita e causa episodi ricorrenti di rinorrea purulenta fetida monolaterale
Per il chirurgo oltre lo studio dettagliato dell’estensione della patologia che richiede un intervento, sono di fondamentale importanza alcune strutture che la TAC correttamente eseguita permette di identificare con precisione.
In particolare:
In particolare:
- la presenza di anomalie anatomiche come la concha bullosa o il turbinato paradosso
- il processo uncinato, guida per l'ostio del seno mascellare in basso e per l'infundibulo del seno frontale in alto
- la posizione dell'arteria etmoidale anteriore che attraversa il tetto etmoidale con numerose varianti anatomiche e che deve essere conservata per evitare emorragie ed ematomi dell'orbita
- la presenza di cellule anomale come la cellula di Haller e quella di Onodi
- la parete mediale dell'orbita, la lamina papiracea che data la sua delicatezza può essere essere erosa dalla patologia esponendo la capsula fibrosa dell'orbita che deve essere conservata
- lo spessore e la posizione del tetto etmoidale
- l'anatomia delllo sfenoide ed i suoi rapporti con l'arteria carotide interna ed il nervo ottico
concha bullosa dx: deformazione del turbinato medio che sviluppa una cavità chiusa nella sua parete. Di solito si accompagna ad una deviazione del setto, spostato dall’abnorme sviluppo, verso il lato opposto. A volte asintomatica, può causare una sofferenza sinusale perchè impedisce la normale ventilazione delle cavità sinusali o essere causa di cefalee. e: etmoide, t: turbinato medio, ti: turbinato inferiore, m: seno mascellare, s: setto nasale. Il chirurgo utilizza la ricostruzione coronale per studiare la modalità di attacco al tetto dell’etmoide della lamella del turbinato medio. La variabilità di questo dettaglio anatomico rende più o meno facile, se non la si riconosce pre-operatoriamente, la frattura del tegmen etmoidale durante l’intervento con conseguente rischio di liquorrea (fuoriuscita nel naso di liquidi cerebrali). In questi casi il chirurgo esperto è in grado di trattare immediatamente questa complicanza senza esiti per il paziente.
Come si richiede la TAC dei seni paranasali
La Tac dei seni paranasali deve essere eseguita con modalità ben precise. L’esecuzione ad alta risoluzione e con ricostruzioni a sezioni sottili ed in più proiezioni è indispensabile per mettere in evidenza tutti i dettagli anatomici importanti. Fate leggere al vostro medico di famiglia questa scheda informativa e chiedetegli cortesemente di compilare la sua richiesta come segue. Se il centro dove eseguirete l’esame ha la possibilità di salvare i risultati del vostro esame su dischetto CD o DVD, richiedetelo, per noi è molto utile soprattutto dovendo pianificare un intervento.
TAC ad alta risoluzione del massiccio facciale e dei seni paranasali, senza mezzo di contrasto
con ricostruzioni assiali e coronali (+ eventulmente sagittali) a sezioni sottili,
con finestre per osso e tessuti molli evidenziando:
processo uncinato
arterie etmoidali anteriori
cellule atipiche (di Haller e di Onodi)
lamella basale del turbinato medio
Le domande più frequenti
Il trattamento propriamente detto è completamente indolore perché viene effettuato in anestesia locale. Dopo gli interventi sul setto nasale e sui turbinati il paziente proverà per alcuni giorni un fastidio paragonabile a quello di un forte raffreddore. In generale non si utilizzano tamponamenti se non batuffoli di cotone. Qualora il tamponamento dovesse essere necessario, verranno inseriti nelle narici delle piccole e morbide spugne (Merocel®), che saranno rimosse entro 24 ore. Le complicazioni sono scarse e poco pericolose, per lo più emorragie che di solito si arrestano spntaneamente e richiedono assai di rado un tamponamento nasale. Per 10-15 giorni il paziente dovrà eseguire lavaggi nasali con soluzioni saline ed applicare pomate per evitare la formazione di croste
L’intervento vero e proprio (sia quello sul naso che quello sulla gola) dura circa 20 minuti seguito da circa un’ora di riposo nello studio medico, dopo di che il paziente può rientrare a casa
Gli interventi sul naso richiedono in genere due sedute (una per ciascuna narice, a distanza di 2-3 settimane). Il trattamento LAUP viene effettuato in una seduta successiva. Il tasso di riuscita dell’intervento è tra l’80% ed il 90%. In alcuni pazienti potrebbe essere necessaria una seconda operazione ed alcune volte una terza
La maggior parte delle reazioni secondarie consiste in dolori più o meno forti durante la deglutizione con senso di corpo estraneo in gola. Durante la prima settimana sovente il paziente deve nutrirsi esclusivamente di alimenti leggeri, liquidi, frullati o passati e comunque molto morbidi. Per qualche giorno sono da evitare attività pesanti svolte in ambienti molto caldi o molto freddi, così come lavori in ambienti polverosi. Il tasso di complicazioni dopo la LAUP è insignificante.
Le regioni non riconoscono ancora l’assistenza diretta per gli interventi ambulatoriali o in day-hospital. E’ prevista la possibilità, se l’intervento avviene con ricovero di 2 giorni, di usufruire dell’assistenza indiretta (DGR 82 – 19073 del 23 maggio 1997) ottenendo dalla propria USL il rimborso di una gran parte delle spese per l’intervento e per la casa di cura. Resta a carico del paziente solo il pagamento di una differenza che contribuisce alla copertura delle spese per la utilizzazione di apparecchiature così sofisticate e costose. Lo specialista vi fornirà tutti i dettagli in merito.
