PRENOTAZIONE DI ESAMI ORL |
Questa pagina vi permette di effettuare via Internet una
prenotazione di esame presso lo studio OTORINOLARINGOIATRI
ASSOCIATI situato in corso Stati Uniti 39, 10129 Torino. Sarą sufficiente compilare tutte le parti del
modulo e premere il tasto "Spedisci il modulo" posto al fondo della pagina.
Sarete contattati in breve tempo dalle segretarie dello studio.
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1)
INSERISCA QUI I SUOI DATI (Obbligatorio):
2)
PROVIENE DA (Facoltativo):
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3)
QUALE E' IL MEDICO CHE LE HA PRESCRITTO L'ESAME (Obbligatorio):
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4)
DEVE EFFETTUARE UN ESAME PER PROBLEMI DI (Obbligatorio):
5) QUALI ESAMI INTENDE PRENOTARE (Obbligatorio):
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AUDIOLOGIA |
Esame Audiometrico Tonale |
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Esame Audiometrico Vocale |
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Impedenzometria |
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Potenziali
Evocati Uditivi (ABR) |
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Elettrococleografia |
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VESTIBOLOGIA |
Indagine Otoneurologica |
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Esame Vestibolare |
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Elettronistagmografia |
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Stabilometria |
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Rieducazione Vestibolare |
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ORL GENERALE |
Rinomanometria |
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Endoscopia Fibre Ottiche |
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Polisonnografia |
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ALTRO |
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6)
INDICHI IL GIORNO E L'ORARIO PREFERITO PER L'ESAME (Obbligatorio):
ORL
7) HA PARTICOLARI ESIGENZE ? (Facoltativo)
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9)
HA ASSICURAZIONI O CONVENZIONI ? (Obbligatorio - Specificare nella casella il
nome dell'assicurazione)
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Le ricordiamo che i dati da lei
inseriti su questo modulo sono vincolati al SEGRETO PROFESSIONALE, saranno utilizzati al
solo fine di permettere al nostro Studio di contattarla e non saranno divulgati o ceduti a
terzi per nessun motivo.
Qualora il modulo non dovesse funzionare potrete inviare
un'e-mail con le vostra richieste direttamente al seguente
indirizzo:
info@orl.it . |
