lb_home.gif (339 byte) lb_segreteria.gif (370 byte) lb_visite.gif (277 byte) lg_esami.gif (241 byte) lb_econs.gif (407 byte) lb_info.gif (261 byte)

www.orl.it4.gif (6453 byte)

segre.gif (6044 byte)

PRENOTAZIONE DI ESAMI ORL

Questa pagina vi permette di effettuare via Internet una prenotazione di esame presso lo studio OTORINOLARINGOIATRI ASSOCIATI situato in corso Stati Uniti 39, 10129 Torino. Sarą sufficiente compilare tutte le parti del modulo e premere il tasto "Spedisci il modulo" posto al fondo della pagina. Sarete contattati in breve tempo dalle segretarie dello studio.

DATI   PAZIENTE

1) INSERISCA QUI I SUOI DATI (Obbligatorio):

Nome e Cognome
Etą
Telefono abitazione
Telefono ufficio
E-Mail

2) PROVIENE DA (Facoltativo):

Torino cittą Torino cintura Piemonte Altro

 

MEDICO CURANTE

3) QUALE E' IL MEDICO CHE LE HA PRESCRITTO L'ESAME (Obbligatorio):

Dott. F. Mancini
dott.sa Sacchi
dott. ssa Monti (vestibologia)
dott.ssa Gosetto (foniatria)

 

TIPOLOGIA DELL'ESAME

4) DEVE EFFETTUARE UN ESAME PER PROBLEMI DI (Obbligatorio):

Orecchio
Naso
Gola
Vertigini

5) QUALI ESAMI INTENDE PRENOTARE (Obbligatorio):

AUDIOLOGIA     Esame Audiometrico Tonale

Esame Audiometrico Vocale

Impedenzometria

Potenziali Evocati Uditivi (ABR)

Elettrococleografia

VESTIBOLOGIA Indagine Otoneurologica

Esame Vestibolare

Elettronistagmografia

Stabilometria

Rieducazione Vestibolare

ORL GENERALE Rinomanometria

Endoscopia Fibre Ottiche

Polisonnografia

ALTRO

SCELTA DEL GIORNO

6) INDICHI IL GIORNO E L'ORARIO PREFERITO PER L'ESAME (Obbligatorio):
ORL

  ore 8.30 - 12.30 ore 15 - 19.00
Lunedi
Martedi
Mercoledi
Giovedi
Venerdi


7) HA PARTICOLARI ESIGENZE ? (Facoltativo)

 

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE

9) HA ASSICURAZIONI O CONVENZIONI ? (Obbligatorio - Specificare nella casella il
    nome dell'assicurazione)

Le ricordiamo che i dati da lei inseriti su questo modulo sono vincolati al SEGRETO PROFESSIONALE, saranno utilizzati al solo fine di permettere al nostro Studio di contattarla e non saranno divulgati o ceduti a terzi per nessun motivo.


Qualora il modulo non dovesse funzionare potrete inviare un'e-mail con le vostra richieste direttamente al seguente indirizzo: info@orl.it .

CREATED BY EXORBITA dicembre 1999 - LAST UPDATE april 2009
COPYRIGHT © 1999 F.M. - TUTTI I DIRITTI RISERVATI
SITO PROGETTATO PER UNA RISOLUZIONE DI ALMENO 800x600 PIXEL a 16mil di colori