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PRENOTAZIONE DI VISITA ORL

 

DATI   PAZIENTE

1) INSERISCA QUI I SUOI DATI (Obbligatorio):

Nome e Cognome
Età
Telefono abitazione
Telefono ufficio
E-Mail

2) PROVIENE DA (Facoltativo):

Torino città Torino cintura Piemonte Altro

 

TIPOLOGIA DELLA VISITA

3) HA PROBLEMI CHE COINVOLGONO (Obbligatorio):

Orecchio Naso Gola Vertigini

4) BREVE DESCRIZIONE DEI SINTOMI (Facoltativo):

 

SCELTA DEL MEDICO

5) DA QUALE MEDICO PREFERISCE ESSERE VISITATO (Facoltativo) ?

Dott. F. Mancini
dott.sa Sacchi
dott. ssa Monti (vestibologia)
dott.ssa Gosetto (foniatria)
 

6) E' GIA' PAZIENTE DEL DOTTORE (Facoltativo) ?

No

SCELTA DEL GIORNO

7) INDICHI IL GIORNO PREFERITO PER LA VISITA E L'ORARIO (Obbligatorio):

  ore 8.30 - 12.30 ore 15 - 19.00
Lunedi
Martedi
Mercoledi
Giovedi
Venerdi


8) HA PARTICOLARI ESIGENZE DI ORARIO (Facoltativo) ?

 

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE

9) HA ASSICURAZIONI O CONVENZIONI (Obbligatorio):


Le ricordiamo che i dati da lei inseriti su questo modulo sono vincolati al SEGRETO PROFESSIONALE, saranno utilizzati al solo fine di permettere al nostro Studio di contattarla e non saranno divulgati o ceduti a terzi per nessun motivo.


Qualora il modulo non dovesse funzionare potrete inviare un'e-mail con le vostra richieste direttamente al seguente indirizzo: info@orl.it .

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