ERADICAZIONE DELLO STREPTOCOCCO
(Bonifica dello stato di portatore persistente)

a cura del dottor Piero Bini
Specialista in Pediatria

 


IDENTIFICAZIONE DELL'INFEZIONE STREPTOCOCCICA
CAUSE DEL FALLIMENTO DELLA TERAPIA ANTISTREPTOCOCCICA
RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI
QUALI SONO LE INDICAZIONI PER LA TERAPIA ANTISTREPTOCOCCICA
PROGRAMMI TERAPEUTICI

 
 

IDENTIFICAZIONE DELL'INFEZIONE STREPTOCOCCICA

 
 

IDENTIFICAZIONE DELL'INFEZIONE STREPTOCOCCICA

 
 

Si dovrebbero utilizzare 2 tamponi: uno per il test rapido ed il secondo per i mezzi culturali tradizionali. L'identificazione dello streptococco ha tante maggiori probabilità di successo quanto più è corretta la tecnica del prelievo del materiale. Evitare il contatto con la lingua  o di colpire una zona anteriore al pilastro anteriore. In caso  di evidente interessamento della mucosa nasale, preferire od associare un tampone nasale.

  1. test rapido: tempi 2-10' ; la metodica utilizza l'estrazione chimica dell'antigene streptococcica dal terreno e quindi una reazione colorimetrica sull'agglutinazione. La specificità è del 95% e l'attendibilità del 99%. Secondo alcuni autori i risultati sono invece troppo aleatori.

  2. in caso di negatività: seminare il secondo tampone in agar sangue per l'identificazione di gruppo delle colonie streptococciche  o su altri terreni per la ricerca di altri germi.

 

 
 

CAUSE DEL FALLIMENTO DELLA TERAPIA  ANTISTREPTOCOCCICA

 
 

CAUSE DEL FALLIMENTO DELLA TERAPIA  ANTISTREPTOCOCCICA

 
 

Una nota fondamentale: non sono ancora stati isolati colonie di S. resistenti alle penicilline.
Tuttavia circa il 24%  delle terapie con penicillina falliscono nell'eradicare lo S. dal rinofaringe.
Le cause riconosciute sono le seguenti:

  • farmacocinetiche: per scarsa biodisponibilità, interazione fra farmaci,  scarso assorbimento (le ampicilline orali !), insufficiente penetrazione tissutale (tessuti poco vascolarizzati) l'antibiotico non raggiunge concentrazioni sufficienti nel luogo di infezione

  • comparsa di ceppi tolleranti (circa il 15%); 
    che possiedono cioè una sensibile differenza fra la minina concentrazione inibente e la concentrazione battericida; cioè indicano la necessità di aumentare di molto le dosi e la durata della terapia per arrivare ad una vere e propria eradicazione del germe

  • comparsa di resistenze indirette legate alle beta-lattamasi prodotte da germi saprofiti dimoranti nel cavo orale
    La si può considerare una sorta di patogenicità indiretta di germi commensali o da altri germi comunque presenti, che producono enzimi inattivanti gli antibiotici: come i Bacteroides oralis, Bacteroides melaninogenicus,  Fusobacterium, cocchi anaerobi, Actinomyces,  Stafilococchi saprofiti...

  • possibilità di produzione di betalattamasi indotta dai plasmidi
    In questo modo sono diventati resistenti alla terapia, perché produttori di betalattamasi, l'Enterococco, l'Haemophilus I., la Branhamella c., lo Staphilococcus A. ma anche: Serratia, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Providencia, Pesudomonas, Yersinia....
    Non sono però stati ancora identificati, né  forse lo saranno mai, ceppi di Streptococchi produttori in proprio di beta-lattamasi

  • una causa pratica di fallimento è la mancata adesione ad un razionale programma terapeutico (ridotta compliance):
    - sospensione precoce del farmaco
    - riduzione arbitraria della posologia
    - assunzione di antibiotici in monosomministrazione quando non indicato

  • una causa apparente è una nuova infezione

 
 

RESISTENZA  AGLI ANTIBIOTICI

 
 

RESISTENZA  AGLI ANTIBIOTICI

 
  1) ai MACROLIDI: circa il 15% degli S. sono diventati resistenti a questi antibiotici (in Spagna, Francia ecc.) solo il 4 -7%  in Italia.

Tra i Macrolidi possiamo distinguere:
macrolidi con anello lattonico a 14 atomi : non dotati di attività sul Mycoplasma 
macrolidi con anello lattonico a 16 atomi: con attività sul Mycoplasma 
Scarsa è invece l'attività di tutti i Macrolidi sull'Hemophilus I (eccezione la Criptomicina, non ancora in commercio: attiva sia su Hemophilus I. e Branhamella c.)Esiste una resistenza crociata fra tutti i Macrolidi

macrolidi a 14 atomi di carbonio macrolidi a 15 atomi di carbonio macrolidi a 16 atomi di carbonio
Eritromicina
Oleandomicina
Roxitrocina *
Claritromicina *
Fluritromicina *
Azitromicina * Josamicina
Midecamicina
Miocamicina
Spiramicina *
Rosaramicina
* long acting

2) agli antibiotici DOTATI DI ANELLO BETALATTAMICO: in cui l'anello BETALATTAMICO può essere idrolizzato dalle beta-lattamasi.

Ne vengono esclusi, quindi:  
i famaci che non possiedono l'anello betalattamico
i farmaci con anello betalattamico non idrosolubile.

Attualmente sono ampicillino-resistenti: Staphilococcus A. per l'80%, Haemophilus I per 40%, Branhamella c. per il 56%

 
 

QUALI SONO LE INDICAZIONI PER UNA TERAPIA ANTISTREPTOCOCCICA?

 
 

QUALI SONO LE INDICAZIONI PER UNA TERAPIA ANTISTREPTOCOCCICA?

 
 
  • le malattie Streptococciche che possiamo affermare solo se sono presenti:
    i segni di una malattia infettiva ( = segni clinici di malattia +  segni biologici di infiammazione) accompagnati da:
    segni specifici di infezione streptococcica (positività degli esami culturali e/o sieroconversione: > titolo anticorpale)

  • la bonifica di un portatore (cioè chi ha un tampone faringeo positivo in assenza di segni di  malattia o di risposta anticorpale). Da attuare solo in caso di:

    storia familiare di malattia reumatica

    in corso di epidemie di RAA o di glomerulonefrite poststreptococcica

    persistenza di infezioni familiari

    ansietà per lo stato di portatore

    epidemie streptocciche in comunità chiuse (scuole, caserme, prigioni)

    nella formulata indicazione a tonsillectomia solo per l'eradicazione dello streptococco

 

  • la profilassi delle infezioni streptocciche
    si ricorda che è da riservare solo ai soggetti affetti da malattia reumatica e non ai soggetti con alto titolo ASLO !

  • le recidive continue di faringiti streptococciche (da SBEA): 
    vanno differenziate dalle faringiti virali in portatori di SBEA; nel caso di reali faringiti da SBEA, queste devono essere trattate come consigliato per i singoli episodi, senza procedere ad adenotossilectomia e/o a profilassi antireumatica (vedi scheda)

 
 

PROGRAMMI TERAPEUTICI

 
 

PROGRAMMI TERAPEUTICI CONSIGLIATI PER L'ERADICAZIONE DELLO STREPTOCOCCO EMOLITICO DI GRUPPO A (SBEA)

 
 

 

farmaco posologia sommministrazione durata
Clindamicina 20 mg die orale in tre dosi 10 giorni

oppure:

Rifampicina 20 mg/Kg/die orale in due dosi 4 giorni 

a cui associare:

Benzatil-penicillina  1.200.000 U se peso > 27 Kg
600.000 se peso > 27 Kg
intramuscolare unica soministrazione
oppure:
Penicillina V (fenossimetilpenicillina) Peso > 27 Kg 500 mg
Peso < 27 Kg 250 mg 
orale in due dosi 10  giorni 
oppure:
Cefalosporine
es.: Cefaclor
20 mg/Kg (0,4 ml/Kg)
Adulti cps 500 mg
orali in 3 dosi 7 giorni
oppure:
Macrolidi
es: Claritromicina
15 mg/Kg (0,6 ml/Kg)
Adulti cps 250 mg
orali in 2 dosi 7 giorni

  

 
 

 

 

 
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