IL RUSSARE A BOCCA APERTA NEL BAMBINO

a cura del dottor Piero Bini
Specialista in Pediatria

 


INTRODUZIONE
CAUSE ACUTE E CAUSE CRONICHE
CAUSE DI OSTRUZIONE NASALE ACUTA
CAUSE DI OSTRUZIONE NASALE CRONICA O PERENNE
LA DIAGNOSTICA DELLE RINITI CON OSTRUZIONE RESPIRATORIA
SCHEMI DI TERAPIA
CENNI DI PREVENZIONE
CONSEGUENZE

 
     
  INTRODUZIONE  
 

INTRODUZIONE

 
 

Uno dei segni più comuni di un naso chiuso è una respirazione rumorosa che si accentua quando il bambino è sdraiato o dorme: il bambino russa! Le cause di questo disturbo sono varie: alcune così comuni da costituire quasi una caratteristica dell'infanzia (dal raffreddore continuo del moccioso, all'adenoidismo del bambino con la bocca sempre aperta), altre più rare ed insolite. Le conseguenze di una respirazione nasale difficoltosa sono molteplici, sia funzionali che anatomiche: dal semplice russare, alle apnee notturne, ai difetti auditivi, alle alterazioni dello scheletro della faccia. I sintomi di sospetto non sono difficili da identificare: il respiro, anche a riposo, è superficialmente rumoroso, le fosse nasali sono chiuse da catarro più o meno denso, di notte (per il rilassarsi delle strutture muscolari, per il ristagno di muco, per la posizione sdraiata) il bambino russa rumorosamente ed - a volte - dopo una breve pausa, compie atti di inspirazione forzata (le cosiddette apnee); si ha l'impressione che non senta bene; talvolta appare ingiustificatamente affaticato. Se i sintomi sono duraturi o ripetitivi, non comparendo cioè solo in occasione di un banale raffreddore, vuol dire che la causa persiste ed è giusto preoccuparsene. 

Respirazione nasale: le cavità nasali fanno parte delle prime vie aeree, di cui hanno la tipica struttura e d il comune rivestimento di cellule con ciglia vibratili (epitelio colonnare cigliato). In condizioni di normalità l'aria viene inspirata nel naso dove viene filtrata, umidificata e riscaldata, prima di passare nelle vie aeree sottostanti. Il percorso naso-faringeo dell'aria ha anche un'importante funzione di barriera antinfettiva. Infatti sia le fosse nasali che la gola sono tappezzate di muco ricco di enzimi neutralizzanti i microrganismi e protetto da stazioni linfatiche, con funzione di allarme e di difesa. Le continue sollecitazioni infettive dell'età infantile, testimoni di inesperienza immunologica, stimolano la crescita di queste strutture: ingrandimento delle adenoidi, delle tonsille, dei linfonodi. Il meccanismo di barriera può venire alterato o neutralizzato da un rallentamento troppo accentuato dell'aria (come capita se le fosse nasali sono ristrette), da un riscaldamento esagerato e  - peggio - da un ambiente secco (che  spiega in parte la stagionalità di alcuni disturbi). Inoltre non  ci si deve dimenticare che: il naso raccoglie le  sensazioni olfattive e le cavità nasali partecipano alla produzione dei suoni (sono indispensaabili per la pronuncia delle consonanti 'm' ed 'n'); agenti  ormonali, chimici e fisici  inducono importanti variazioni della vascolarizzazione nasale.; la mucosa nasale è in grado di assorbire agenti solubili quali farmaci ed ormoni.; le funzioni nasali  subiscono fluttuazioni spontanee e sono influenzate dalle emozioni. 

 

 
 

CAUSE ACUTE E CRONICHE

 
 

CAUSE ACUTE E CAUSE CRONICHE

 
 

Il persistere dei sintomi oltre al periodo tipico dell'acuzie (una decina di giorni, due settimane al più) fa presumere che esistano dei fattori atti a frenare la guarigione: un'infezione non superata, una reinfezione, oppure una situazione anatomico-funzionale divenuta irreversibile: si parla, in questi casi, di cronicizzazione e di rinite perenne. Possiamo quindi parlare - attenendoci a criteri temporali necessariamente non rigidi - di cause acute (quando di esauriscono in un paio di settimane) e di cause croniche, o cronicizzanti, quando non si verifica la guarigione prima di questo termine.

 
 

CAUSE DI OSTRUZI ONE NASALE ACUTA

 
 

CAUSE DI OSTRUZI ONE NASALE ACUTA

 
 

Sono le RINITI, cioè uno stato infiammatorio della mucosa nasale (anche se spesso partecipano all'infiammazione le mucose dei seni paranasali, il faringe, la laringe, la trachea, la congiuntiva e l'orecchio medio). E' la malattia più comune e, pur essendo lieve, è la maggiore responsabile di assenze dal lavoro o dalla scuola. Ha acme stagionale primaverile ed autunnale. Alla rinite si riconoscono due cause principali:

infettive allergiche
Il passaggio da ambienti freddo umidi ad ambienti chiusi e riscaldati, la promiscuità, l'affollamento, la cattiva igiene favoriscono la trasmissione di microrganismi infettivi (virali: Rhinovirus, Coronavirus, Virus Respiratorio Sinciziale, Virus Parainfluenzali, ecc.;  batterici: Streptococcus Pneumoniae, Hemophilus Influentiae, Mycoplasma, ecc.) causa del raffreddore. A questi possono associarsi fattori più generali (deficit immunitari o nutrizionali) o locali (alterazioni funzionali od anatomiche delle fosse nasali). I virus (i rhinovirus ed i coronavirus sono implicati nel 35-70%) sono comunque la causa più frequente. Dopo brevissima incubazione, i sintomi sono esplosivi: starnutazione, rimorrea acquosa e quindi mucosa, lacrimazione, bruciore oculare. Talora si compaiono sintomi generali: febbricola, malessere. L'infiammazione può interessare successivamente i seni paranasali, l'orecchio, le vie respiratorie sottostanti. Le sovrapposizioni di infezioni batteriche sono rare, ma sempre possibili.  Le affezioni allergiche sono aumentate di frequenza negli ultimi decenni per fattori non sempre chiari. Fra le malattie allergiche da inalanti (pollini, muffe, polvere di casa, epiteli di animali, ecc.) le riniti allergiche - associate quasi sempre a congiutivite ed episodicamente ad asma - sono una delle manifestazioni più comuni. I sintomi sono quelli di un'infiammazione acuta della mucosa nasale con rinorrea acquosa e starnutazione; a cui in genere si associa un vivace prurito della parte interessata. L'estensione dell'infiammazione alle vie aeree circostanti è seguita dalla comparsa di sintomi caratteristici: occhi rossi lacrimanti, tosse stizzosa, respiro faticoso (dispnea), senso di orecchio chiuso, ecc. Alcuni sintomi accessori possono essere osservati nei soggetti affetti da rinite allergica: generali, come stanchezza e pallore; locali, come solchi palpebrali accentuati, pliche trasversali al lato del naso, compulsione allo strofinamento del naso (saluto allergico).  Le conseguenze di una ostruzione persistente sono descritte più avanti. 

Cause rare di rinite acuta (ma con sintomi persistenti) sono le riniti ipereattive o vasomotorie, da sbilanciamento autonomico (alterazioni della regolazione nervosa vegetativa con squilibri vascolari locali), ma anche osservabili  dopo infezioni o in soggetti con squilibri ormonali, per uso di tossici, per disturbi emozionali. Una rinite vasomotorIa va sospettata dopo aver escluso una causa infettiva od allergica (vedi avanti). Un' ostruzione, infine, può rivelare la presenza di un corpo estraneo endonasale (ostruzione monolaterale e rinorrea purulenta) od una rinosinusite per  compartecipazione infettiva dei seni paranasali. 

 
 

CAUSE DI OSTRUZIONE NASALE CRONICA O PERENNE

 
 

CAUSE DI OSTRUZIONE NASALE CRONICA O PERENNE

 
 

Il persistere dei sintomi può essere dovuto alla mancata risoluzione di un episodio acuto, ma una rinorrea od una ostruzione nasale di lunga durata obbliga a verificare anche altre ipotesi per quanto rare in età pediatrica:

meccaniche od anatomiche neoplastiche
atresia delle coanee
iperplasia adenoidea (vedi scheda)
deviazioni del setto nasale
ipertrofia dei turbinati
polipi
corpi estranei inalati o introdotti manualmente

tumori benigni
tumori maligni (primitivi -  secondari)
granulomatosi

 

Non bisogna dimenticare che una rinite cronica può essere sintomatica di rare malattie generali come la mucoviscodosi o la sindrome delle ciglia immobili.

 

 
 

LA DIAGNOSTICA DELLE RINITI CON OSTRUZIONE RESPIRATORIA

 
 

LA DIAGNOSTICA DELLE RINITI CON OSTRUZIONE RESPIRATORIA

 
 

La storia clinica ed un breve esame clinico sono sufficienti nella maggior parte dei casi ad inquadrare in modo correttto la maggior parte delle riniti, tenendo conto che il comune raffreddore (rinite infettiva virale) è la causa più comune riscontrabile. Tuttavia in un certo numero di casi saranno necessari degli accertamenti per arrivare ad una diagnosi di certezza.

RINITI ACUTE RECIDIVANTI
rinocitogramma

permette la valutazione della cellularità del muco nasale

aumento del leucociti neutrofili  aumento dei leucociti eosinofili 
riniti infettive riniti allergiche
utile un esame culturale del muco   utili i tests allergometrici 
eventuali tecniche di immagine
RINITI CON OSTRUZIONE RESPIRATORIA PERSISTENTE

rinoscopia
con rinoscopio o endoscopio
approfondimento diagnostico con

esame bioptico

indagini immunologiche

rinomanometria

olfattometria

tecniche di immagine

possono essere richiesti, in casi particolari: esami generali, clearance mucociliare, test del sudore

 

 
 

SCHEMI DI TERAPIA

 
 

SCHEMI DI TERAPIA

 
 
TERAPIA MEDICA
causale e generale
antinfettiva antiallergica altro
La maggior parte delle riniti sono causate da virus, una terapia antibiotica (generale o locele) sarà  quindi  effettuata solo nel sospetto di una causa batterica, dopo esame culturale. Una immunoterapia specifica verrà attuata, in caso di sintomi importanti, dopo l'identificazione degli allergeni (prick tests, RAST ecc.).  La terapia delle riniti vasomotorie si avvale di vasocostrittori e di ipratropium bromuro.  Il Disodiocromoglicato (DSG) è usato  per impedire lo scatenamento di reazioni allergiche da contatto.
sintomatica e locale
cortisonici antistaminici vasocostrittori
Hanno una potente azione antinfiammatoria e sono utilizzati nelle forme allergiche, sia localmente che per  via generale. Un utilizzo prolungato può causare atrofia della mucosa e sanguinamento.  Usati nelle riniti allergiche preferibilmente per via locale. L'introduzione dei nuovi H1-bloccanti ha ridotto i sintomi collaterali (sonnolenza). L'uso può causare secchezza delle mucose. Sono farmaci simpaticomimetici che - usati localmemnte - riducono l'afflusso di sangue e frenano la rinorrea. Non sono indicati per terapie prolungate per i numerosi effetti collaterali e la possibilità di vasodilatazione successiva.

 

TERAPIA CHIRURGICA
Viene utilizzata nel caso di ostruzione meccanica da: atresia congenita coanale, malformazioni, polipi, neoplasie, iperplasia adenoidea (vedi scheda). La maggior parte dei corpi estranei può essere rimossa per via endoscopica. Una sinusite ribelle alle cure mediche deve essere affrontata chirurgicamente. 
 
 

CENNI DI PREVENZIONE

 
 

CENNI DI PREVENZIONE

 
 

Le cause infettive veranno ridotte dall'osservanza delle comuni pratiche igieniche: evitare gli affollamenti ed i portatori di malattie infettive, procurare una buona areazione degli ambienti, lavarsi di frequente le mani, drenare bene il naso (soffiarsi il naso, irrigare con soluzione fisiologica). In caso di familiarità allergica allontanare gli allergeni maggiori.

 
 

CONSEGUENZE

 
 

CONSEGUENZE

 
 

Un'ostruzione respiratoria persistente può causare rinolalia chiusa con disturbi della fonazione, diminuzione dell'udito, riduzione dell'olfatto, alterazioni scheletriche del massiccio facciale, disturbi del sonno con apnee, complicazioni infettive locali e generali.

 
     
 

 
 

 

 
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