INFEZIONI RECIDIVANTI DELLE VIE RESPIRATORIE

a cura del dottor Piero Bini
Specialista in Pediatria

 


DEFINIZIONE
AGENTI INFETTIVI
MECCANISMI DI DIFESA
STORIA CLINICA DEL PAZIENTE
TERAPIA DELLE INFEZIONI RECIDIVANTI
ESISTE UNA POSSIBILE PROFILASSI ?
CONCLUSIONI

 
 

DEFINIZIONE

 
 

DEFINIZIONE

 
 

Nei primi anni di vita i bambini contraggono molto frequentemente infezioni respiratorie.  
Per infezione respiratoria si intende un'infiammazione sostenuta da microrganismi di un tratto qualsiasi delle vie respiratorie.

Vie respiratorie: strutture anatomiche con la funzione di assicurare la ventilazione e la respirazione. Vi appartengono: le fosse nasali, il faringe, la trachea, i bronchi ed i polmoni. Connesse con le vie respiratorie si trovano: i seni paranasali, l'orecchio medio e strutture linfatiche (anello del Waldeyer: vegetazioni adenoidee, tonsille palatine). Le vie aeree sono tappezzate da particolari cellule epiteliali, terminanti con ciglia vibratili. Sono dotate di strutture di sostegno cartilaginee, di una tunica muscolare contrattile, di cellule produttrici di muco. Le vie aeree sono inoltre fornite di una popolazione cellulare con compiti di difesa (vedi più avanti).

Frequenza delle infezioni: il numero delle infezioni delle vie aeree è molto alto in tutti i soggetti, specie nei primi anni di età. Stabilire dei criteri numerici per determinare i casi in cui le infezioni respiratorie siano abnormemente elevate è arbitrario. Si considera che cinque o sei episodi infettivi, con risentimento febbrile, siano di comune osservazione nei bambini. La  frequenza è maggiore  nella stagione invernale. 

FATTORI ASPECIFICI CONNESSI CON UN AUMENTO DELLA FREQUENZA DI INFEZIONI RESPIRATORIE 

stato economico e culturale della famiglia

stato nutrizionale del singolo soggetto

stati morbosi  concomitanti

 
 

AGENTI  INFETTIVI

 
 

AGENTI  INFETTIVI

 
 

Con gli atti respiratori penetrano nelle vie aeree e prendono contatto con l'epitelio un gran numero di sostanze sospese nei gas (l'aria è un miscuglio di ossigeno, idrogeno, azoto ed altri gas minori): particelle inerti sotto forma di polveri, prodotti chimici in soluzione o gassosi, microrganismi (virus, batteri), allergeni.  
Condizione perché si produca un'infezione è il contatto con un microrganismo. La frequenza dell'infezione dipende quindi dalla circolazione di microrganismi nell'ambiente. Tanto più essa è elevata, tanto maggiori sono le probabilità di un'infezione. Alcune situazioni ambientali appaiono connesse con il ripetersi delle infezioni:

affollamento 
(la concentrazione di più persone nello stesso ambiente aumenta la probabilità di trasmissione di germi)

cattiva aerazione,  umidificazione, condizionamento e riscaldamento dei locali. Presenza di polveri,   muffe,  fumo, residui di  lavorazioni industriali  

tipo di comunità frequentata: 
(nido, scuola materna, scuola d'obbligo, associazione sportiva ecc): microepidemiologia

fattori epidemiologici generali e  stagionali

Le vie aeree sono la porta di ingresso abituale per i microrganismi 
(ricordiamo le altre: vie digestive, urinarie, cute, congiuntiva, ecc.)

 

 
 

MECCANISMI DI DIFESA

 
 

MECCANISMI DI DIFESA

 
 

La maggior parte delle sostanze inalate vengono eliminate o neutralizzate.

Una prima barriera è quella anatomica e funzionale dell'epitelio respiratorio. Molte particelle rimangono adese al muco e riespulse dagli incessanti  e rapidissimi movimenti delle ciglia  vibratili che convogliano i secreti all'esterno. Uno sfiancamento della parete, un'alterazione delle ciglia, la presenza di muco troppo vischioso, possono compromettere questi meccanismi e determinare condizioni che favoriscono l'infezione. Il freddo, il fumo, e probabilmente anche l'inquinamento, possono interferire con queste funzioni. 

Una seconda linea di difesa è costituita da cellule capaci di inglobare particelle inerti o microrganismi per dissolverli ed eliminarli. Sono in grado di esercitare questa funzione cellule che circolano nei capillari (neutrofili, monociti) o sono presenti nei tessuti (macrofagi). Altre linee cellulari hanno invece la capacità di verificare l'origine estranea delle particelle con cui vengono a contatto per indurre  i linfociti  e le  plasmacellule a produrre anticorpi atti per neutralizzarle. 

Una terza barriera è appunto costituita dagli anticorpi (circolanti o secreti a livello della parete), cioè proteine in grado di aderire alle sostanze aventi valore antigenico per decomporle.

Questi due ultimi ostacoli costituiscono le difese di tipo immunologico.

Un difetto di uno o più  di questi meccanismi compromette in varia misura le capacità di difesa. I difetti immunologici possono essere congeniti od indotti da stati infettivi (specie da alcuni virus). Possono riguardare sia l'immunità aspecifica (cioè rivolta indifferentemente a tutte le sostanze proteiche riconosciute come estranee) o l'immunità specifica (cioè limitata ad un determinato antigene). 
Un bambino, già nei primi anni di età, è dotato meccanismi immunologici in grado di rispondere agli agenti infettivi. Questi meccanismi sono tuttavia ancora in fase di maturazione (per esempio il tasso di anticorpi si accresce con l'età). La sua inesperienza immunologica può giustificare il gran numero di infezioni che deve superare crescendo. Si tratta però di infezioni frequenti, ma non gravi, che non interferiscono con la crescita.
Le infezioni che si verificano nei soggetti affetti da difetti immunologici - invece - hanno particolari caratteristiche che le fanno sospettare. Oltre ad un'inusitata frequenza, le infezioni sono per lo più gravi (con condizioni generali compromesse, persistenza del quadro clinico e della febbre) e rispondono male alle terapie instaurate. Inoltre vengono identificati agenti infettivi non abituali, in genere ospitati senza danno nell'albero respiratorio.

Alterazioni dei fattori di difesa

non immunologici

immunologici

alterazione del calibro e funzionalità delle vie aeree, lesioni delle ciglia vibratili, alterazioni delle caratteristiche del muco. Difetti metabolici enzimatici  

aspecifici: difetti delle cellule con  potere fagocitico, di cellule killer, di citochine

specifici: difetti anticorpali umorali o secretori.
Deficit linfocitari

 

 
 

STORIA CLINICA DEL PAZIENTE

 
 

STORIA CLINICA DEL PAZIENTE

 
 

Va eseguita con cura, per evitare ingiustificati sospetti ed accertamenti clinico-biologici inutili. Sembra ragionevole proporre la stesura di un preciso DIARIO CLINICO  in cui vanno segnalati:

gli antecedenti familiari

le  caratteristiche socio-ambientali 

la data di esordio delle infezioni recidivanti 

la frequenza con cui si manifestano, la stagionalità 

gravità, durata dei singoli episodi  e localizzazione infettiva

vanno inoltre annotate le terapie in uso ed il  'consumo' di  antibiotici

 

 
 

ACCERTAMENTI

 
 

ACCERTAMENTI  PROPOSTI NEI CASI DI INFEZIONI RESPIRATORIE RECIDIVANTI

 
 

Nella maggior parte dei casi, nessun accertamento risulta utile. Si ricorda che accertamenti possono essere richiesti per verificare:

uno  stato infiammatorio

una causa infettiva

la localizzazione o le funzioni 

fattori favorenti  o causali

  • numero dei globuli bianchi e formula leucocitaria

  • indici infiammatori (VES, PRC)

  • esami culturali di secreti

  • esami sierologici per verificare l'aumento di un titolo anticorpale specifico

  • esami radiologici

  • esami endoscopici

  • impedenzometria

  • audiometria tonale

  • spirometria

  • esami citologici

  • esame delle ciglia vibratili

  • immunoglobuline

  • immunoglobuline secretorie

  • sottoclassi IgG

  • IgE totali e specifiche

  • sottopopolazioni linfocitarie

  • test del sudore

  • test allergometrici

  • alfa-1-antitripsina

Non sempre gli strumenti diagnostici sono utilizzati in sequenze razionali. Si osserva che, talvolta,  un'eccessiva ansietà dei familiari può indurre il medico a cambiare atteggiamento al solo fine di tranquillizzare i genitori. 

 
 

TERAPIE

 
 

TERAPIE DELLE INFEZIONI RESPIRATORIE RECIDIVANTI

 
 

Sono essenzialmente quelle dei singoli episodi. Cioè prescritte in base ai sintomi ed alle cause ipotizzate.

terapia sintomatologica

terapia causale

antitermica
antidolorifica (analgesica)
antispastica bronchiale

antibiotica
antinfiammatoria (essenzialmente cortisonica per via  aerosolica)

 

 
 

PROFILASSI?

 
 

ESISTE UNA POSSIBILE PROFILASSI?

 
 

Se non esistono metodi profilattici generalmente efficaci, è possibile tuttavia adottare in qualche caso accorgimenti atti a diminuire il numero delle recidive:

rimozione dei fattori favorenti (fumo, affollamento ecc.)

sospensione della vita in  comunità

controllo di foci infettivi (visita ORL, ecc)

indagini allergometriche

Un discorso a parte meritano le sostanza proposte come adatte alla profilassi delle infezioni recidivanti delle vie respiratorie. Si tratta di un gruppo eterogeneo di prodotti che vantano capacità immunomodulatrici. Per quanto nessuna delle prove addotte non sia esente da critiche, le sperimentazioni cliniche sembrano provare un beneficio in termini di riduzione di consumo di farmaci e di episodi morbosi. Rimane quindi al medico curante la possibilità di adottarli in alcuni casi, pur avvertendo che il numero delle infezioni si ridurrà comunque spontaneamente con l'età.  

Classificazione dei prodotti 'immunomodulatori' di impiego pediatrico

metisoprinolo

pidotimod

estratti timici

estratti batterici

 

 
 

CONCLUSIONI

 
 

CONCLUSIONI

 
 

UN SOGGETTO CHE VA INCONTRO AD INFEZIONI RECIDIVANTI DELLE VIE RESPIRATORIE PUO' ESSERE GENERICAMENTE DESCRITTO COME UN BAMBINO CHE, NEI PRIMI ANNI DI VITA, SPECIE ALL'ATTO DEL SUO INSERIMENTO IN COMUNITA', MANIFESTA LA TENDENZA AL RIPETERSI DI EPISODI FEBBRILI CON SINTOMI DI RAFFREDDAMENTO E TOSSE. 
GLI EPISODI RIGUARDANO PARTICOLARMENTE LE VIE AEREE SUPERIORI, NON SONO GRAVI, SONO PER LA MAGGIOR PARTE SOSTENUTI DA INFEZIONI VIRALI.

E' quindi ingiustificata la somministrazione di antibiotici in ogni caso.

SPESSO SI POSSONO IDENTIFICARE DEI FATTORI FAVORENTI AMBIENTALI E,  PIU' RARAMENTE, SOSPETTARE DIFETTI IMMUNOLOGICI NON GRAVI (PER ESEMPIO: DEFICIT DI IMMUNOGLOBULINE SECRETORIE DI TIPO IgA), ALLERGOPATIE, OPPURE PROBLEMI OTORINOLARINGOIATRICI, ANOMALIE ANATOMO-FUNZIONALI.
Quasi mai nei soggetti immunocompetenti, in assenza di particolari difetti, le comuni infezioni delle vie respiratorie rappresentano un problema grave, ma il fastidioso ripetersi delle infezioni può essere alla base di ansietà improprie che detteranno ai genitori ed alla famiglia un atteggiamento iperprotettivo sfruttato dal bambino e sfociante in pericolose alterazioni del comportamento e del carattere.

 
 

 
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