CHIRURGIA DELL' OTITE - PAGINA 3


PAGINA 1

ORECCHIO NORMALE
OTITE SENZA PERFORAZIONE O CON EFFUSIONI
COLESTEATOMA
COLESTATOMA CONGENITO
COLESTEATOMA ACQUISITO
COLESTEATOMA RICORRENTE
COLESTEATOMA DELLA ROCCA PETROSA
COLESTEATOMA DELL'APICE DELLA ROCCA O EPIDERMOIDE

PAGINA 2
TUBI DI VENTILAZIONE TRANSTIMPANICI - TVTT

PAGINA 3
MIRINGOPLASTICA

PAGINA 4
GENERALITA' - TECNICHE DI TIMPANOPLASTICA
TIMPANOPLASTICA APERTA
TIMPANOPLASTICA CHIUSA
BONDY MODIFICATA

PAGINA 5
RICOSTRUZIONE DELLA MEMBRANA TIMPANICA
OSSICULOPLASTICA
CONCOMEATOPLASTICA

PAGINA 6
RADICALE TIMPANOPETROMASTOIDEA

 MIRINGOPLASTICA

MIRINGOPLASTICA
 Indicazioni:
  • Perforazioni della membrana timpanica secondarie ad infezioni o traumi

Anestesia

  • locale negli adulti
  • generale fino a 16 anni

La maggior parte delle infezioni dell'orecchio medio e delle sue strutture, guariscono completamente se adeguatamente trattate. Nei casi di otite ricorrenti, la membrana timpanica può non rimarginare completamente, residuando una perforazione permanente, asciutta o secernente (se complicata da un fenomeno infiammatorio). Anche se la catena degli ossicini è intatta una perforazione della membrana timpanica produce una sordità di trasmissione, di grado variabile a seconda della sua dimensione e della localizzazione (una perforazione nei quadranti anteriori causa una diminuzione di udito meno grave di una perforazione posteriore). La miringoplastica ha un duplice scopo:

  • bonificare l'orecchio medio, impedendo una eventuale infezione dall'esterno
  • consentire il recupero della sordità di trasmissione

L'intervento di miringoplastica non ha praticamente controindicazioni legate all'età del paziente, alla sede o dimensione della perforazione ed in mani esperte le probabilità di successo dell'operazione sono vicine al 90%.
L'intervento, negli adulti richiede un'anestesia locale, simile a quelle solitamente praticate dal dentista, che si ottiene iniettando la soluzione anestetica nella zona dietro l'orecchio e nel condotto uditivo.

Materiali
Per la riparazione o ricostruzione della membrana timpanica, la nostra preferenza va a tessuti prelevati dal paziente: la fascia del muscolo temporale. Questo sottile tessuto connettivo di rivestimento del muscolo temporale situato intorno alla parte superiore dell'orecchio è prelevata attraverso la stessa incisione chirurgica retroauricolare; in alternativa può essere usato il pericondrio del trago, tessuto connettivo che avvolge la cartilagine tragale sostegno della piccola piega che protegge anteriormente l'apertura del condotto uditivo esterno.

Tecnica
Se la perforazione è piccola ed è localizzata nella parte posteriore della membrana timpanica, l'intervento può essere eseguito per via endoauricolare (attraverso il condotto acustico esterno e senza incisioni visibili salvo quella in corrispondenza del trago dove si può prelevare il tessuto per la ricostruzione). In tutti gli altri casi preferiamo la via retroauricolare che ha il vantaggio di consentire la visualizzazione di tutta la superficie timpanica, permette il prelievo della fascia temporale e consente maggior spazio per le manovre chirurgiche. L'incisione viene praticata a livello del solco retroauricolare dove lascerà una cicatrice praticamente invisibile.
Qualunque sia la via chirurgica, la perforazione deve essere rivitalizzata eliminando i tessuti cicatriziali. La fascia temporale o il pericondrio del trago, prelevati all'inizio dell'intervento e disidratati per renderli più facilmente modellabili, vengono inseriti al di sotto dei residui timpanici e sostenuti da un particolare materiale spugnoso
a base di fibrina che si dissolverà nel giro di qualche settimana. I lembi cutanei eventualmente costituiti sono riposizionati ed Il condotto uditivo tamponato con lo stesso materiale che sarà lasciato in sede per 20-30 giorni. Nel caso di un'incisione retroauricolare viene applicato un bendaggio compressivo che dovrà essere tenuto per 24-48 allo scopo di evitare il formarsi di raccolte di sangue che potrebbero rallentare o interferire con una corretta cicatrizazione dei tessuti. Se invece l'intervento viene effettuato per via endomeatale sarà sufficiente una medicazione a piatto che potrà essere cambiata dal paziente stesso ogni 24-48 ore.

Miringoplastica Fig. 1: perforazione semplice. Si pratica un lembo cutaneo posteriore e, sollevata la membrana timpanica, si inserisce l'innesto di fascia temporale con tecnica inlay (dall'interno) sostenuto da spugna di fibrina Miringoplastica Fig. 2: perforazione semplice. Da una visuale differente si nota che l'innesto riveste quasi totalmente dall'interno i residui della membrana timpanica

Miringoplastica Fig. 3: perforazione estesa ad interessare la parte anteriore della membrana timpanica il cui anulus è intatto. In questi casi preferiamo la tecnica underlay (sotto l'anulus timpanico) facendo scivolare l'innesto di fascia temporale tra la mucosa e l'osso della tuba di Eustachio.  Miringoplastica Fig. 4: perforazione come alla figura 3, diversa visualizzazione. La tecnica underlay evita l'arrotondamento dell'angolo anteriore comune con le tecniche overlay (sopra l'anulus timpanico) e nella nostra esperienza garantisce migliori risultati uditivi

Miringoplastica Fig. 5: perforazione estesa ad interessare la parte anteriore della membrana timpanica il cui anulus è assente. In questi casi siamo costretti ad eseguire una tecnica overlay.   Miringoplastica Fig. 6: Come figura 5. L'assenza dell'anulus anteriore obbliga a creare una sede ossea su cui si adagia l'innesto di fascia temporale che viene così fissato solidamente per evitare l'arrotondamento dell'angolo anteriore 

Miringoplastica Fig. 7: perforazione estesa ad interessare la parte anteriore della membrana timpanica il cui anulus è parzialmente assente. In questi casi eseguiamo una tecnica "a cravatta" Miringoplastica Fig. 8: come figura 7. Dopo aver calibrato la parete anteriore del condotto uditivo esterno, si scolla l'anulus per un breve tratto e si fa scivolare parte dell'innesto attraverso questa fessura per meglio sostenerlo nella sua parte anteriore 
  
Miringoplastica Fig. 9: perforazione subtotale della MT. In questi casi si adotta una tecnica che prevede l'associazione di molti degli accorgimenti descritti in precedenza. L'innesto di fascia temporale viene adagiato anche sulla parete posteriore e superiore del condotto uditivo esterno per garantirne una migliore vascolarizzazione e cicatrizzazione

Decorso postoperatorio
Sono previsti uno o due giorni di degenza ed il paziente potrà tornare al lavoro entro 7-10 giorni dopo la rimozione di eventuali punti di sutura. Nel caso di lavori d'ufficio il paziente potrà riprendere le sue attività lavorative anche prima, dato che il decorso post-operatorio della miringoplastica non è di solito doloroso.
La guarigione completa ed il recupero dell'udito richiedono, nella maggior parte dei casi, alcune settimane ed anzi nei primi periodi dopo l'intervento l'udito potrebbe addirittura diminuire. Il paziente non dovrà lavare i capelli fino alla rimozione dei punti (7-10 giorni) ed userà degli shampoo secchi, poi dovrà prestare attenzione ad evitare l'ingresso di acqua nell'orecchio per qualche settimana. Gli operati potranno viaggiare anche in aereo già 2-3 giorni dopo l'intervento e riprendere le normali abitudini di vita compresi gli sport d'acqua nel giro di 3-4 mesi.

Complicazioni
Le complicazioni di un'intervento di miringoplastica sono molto rare ed includono quelle comuni ad ogni tipo di intervento chirurgico. Una riperforazione immediata è possibile in una percentuale molto bassa di pazienti mentre a distanza di tempo solo nuovi episodi infettivi (otite acuta) possono provocare una nuova perforazione anche in sede diversa da quella originaria. Il recupero uditivo può non avvenire od essere incompleto perchè esiti cicatriziali interferiscono con il normale movimento degli ossicini o perché il neotimpano ha spessore eccessivo. In tali casi il paziente potrebbe lamentare la presenza di ronzii o acufeni spesso già presenti prima dell'operazione. Sono segnalati, ma eccezionali nella nostra esperienza, casi di paralisi facciale e di vertigini post-operatorie. La prima è spesso parziale e transitoria (a volte semplicemente collegata agli effetti dell'anestesia locale), le seconde si accompagnano quasi sempre ad un peggioramento dell'udito pre-operatorio, regrediscono il più delle volte spontaneamente ma potrebbero richiedere una successiva operazione per una definitiva risoluzione. Tra i rarissimi rischi di una miringoplastica deve essere segnalata anche la possibilità di una sordità neurosensoriale irreversibile. L'otologo potrà fornire su specifica richiesta del paziente dettagli più specifici sulle possibili complicazioni e soprattutto dati precisi sulla propria personale esperienza chirurgica.

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