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MONITORAGGIO
INTRAOPERATORIO NELLA CHIRURGIA DELLA BASE CRANICA |
INTRODUZIONE
MONITORAGGIO DEL NERVO
FACCIALE
MONITORAGGIO
DEL NERVO ACUSTICO
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INTRODUZIONE |
INTRODUZIONE |
Il monitoraggio intraoperatorio è una tecnica che consente di
controllare la funzionalità di alcuni nervi nel corso di un intervento chirurgico.
Infatti durante determinate operazioni i nervi che decorrono in prossimità della lesione
possono subire dei traumatismi.
Le osservazioni dei primi ricercatori riguardo la possibilità di rilevare
intraoperatoriamente eventuali traumi sui nervi, hanno permesso l'introduzione delle
tecniche di monitoraggio nella pratica clinica ordinaria. In sostanza l'utilità di queste
metodiche è costituita dalla possibilità di ottenere informazioni in tempo reale
sull'insorgenza di eventuali traumatismi sui nervi. Tali traumatismi possono essere
causati da stiramenti, trazioni o coagulazioni in prossimità delle fibre nervose, che
vengono istantaneamente rilevate e comunicate al chirurgo tramite dei sistemi di allarme
sonori o direttamente da un addetto in sala operatoria. L'utilizzo di tali tecniche di
monitoraggio intraoperatorio ha contribuito negli ultimi anni ha diminuire la percentuale
di deficit neurologici post-operatori. I nervi che più frequentemente vengono sottoposti
a monitoraggio intraoperatorio sono il nervo facciale ed il nervo acustico. |
MONITORAGGIO
INTRAOPERATORIO DEL NERVO FACCIALE |
MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO DEL NERVO FACCIALE |
Il nervo facciale può essere direttamente coinvolto da alcune
patologie come i neurinomi dell'acustico,
i meningiomi (collegamento con
Taibah) o altre neoformazioni della fossa cranica posteriore o della base cranica. Inoltre
durante alcuni interventi, questo nervo può essere direttamente interessato da alcuni
passaggi chirurgici come la sua mobilizzazione anteriore o posteriore come previsto nella
via infratemporale tipo A (vedi tumori glomici)
o nelle vie transcocleari. In entrambi i casi, è indicato effettuare il monitoraggio
intraoperatorio del nervo facciale.
Sostanzialmente esistono due sistemi per realizzare il monitoraggio di questo nervo: i
sistemi meccanici ed i sistemi elettromiografici (EMG).Con i sistemi meccanici la
funzionalità del nervo viene controllata mediante un rilevatore pneumatico che viene
posizionato sotto il muscolo orbicolare della bocca, e ne rileva le
sue contrazioni. Questi sistemi hanno il vantaggio di essere economici, di facile e rapida
applicazione e di essere attivi anche durante l'impiego dell'elettrobisturi e della pinza
bipolare, tuttavia non forniscono la quantificazione della risposta e sono alquanto
grossolani nel rilevarla. (Fig.1).I sistemi EMG invece sono più
sensibili ed affidabili, in quanto la contrazione dei muscoli viene rilevata tramite degli
elettrodi ad ago inseriti direttamente nei muscoli orbicolari dell'occhio e della bocca;
hanno lo svantaggio però di essere costosi e di non essere attivi durante le
elettocoagulazioni. (Fig.2)
Presso il nostro Centro vengono applicati entrambi i sistemi di monitoraggio in
maniera integrata, allo scopo fornire il più sicuro ed efficace sistema di controllo
delle fibre nervose durante l'intervento chirurgico.
Gli scopi del monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale sono di identificare il
nervo, di ridurne al minimo i traumatismi chirurgici ed infine di prevedere il risultato
funzionale alla fine dell'intervento.
L'identificazione del nervo si effettua con degli appositi stimolatori che trasmettono
impulsi elettrici. Tali impulsi provocano la risposta di sistemi di allarme sonori quando
applicati in contatto con le fibre nervose.
La riduzione del rischio di ledere il nervo si ottiene attraverso il continuo feed-back
sonoro in relazione alle manovre chirurgiche.
Infine la previsione del risultato funzionale postoperatorio si può
ottenere attraverso il rapporto tra le risposte agli stimoli a valle ed a monte del tratto
di nervo manipolato chirurgicamente.(Fig.3)
Naturalmente questa metodica, pur essendo di notevole aiuto per il chirurgo, non è in
grado di sostituirne le conoscenze anatomiche e l'esperienza chirurgica.
Le apparecchiature che attualmente utilizziamo per il monitoraggio intraoperatorio del
nervo facciale sono: il Myoalarm (Otolab), che è un sistema meccanico, il NIM
2 (Xomed-Trace) (www.xomed.com) e l'MK
12 (Amplaid) (www.amplifon.it) i quali sono entrambi sistemi EMG.
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FUNZIONE UDITIVA |
MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO DELLA FUNZIONE UDITIVA NEL
NEURINOMA DELL'ACUSTICO E NELLA CHIRURGIA DELLA BASE CRANICA |
Con lo sviluppo delle attuali metodiche radiologiche, è
notevolmente aumentata la possibilità della diagnosi precoce nei neurinomi dell'acustico,
nelle altre patologie della fossa cranica posteriore e della base cranica. Ciò ha portato
alla scoperta di tumori sempre più piccoli con udito conservato. Pertanto è diventato
sempre più frequente per il chirurgo operare lesioni di piccole dimensioni con buon udito
pre-operatorio.
Sono state quindi sviluppate delle tecniche chirurgiche per tentare di preservare la
funzionalità uditiva. Naturalmente questo obiettivo è da considerare in secondo piano
rispetto alla radicalità chirurgica, alle complicanze neurologiche ed al grado di
funzionalità facciale post-operatoria. Con l'intento di migliorare i risultati uditivi
nel corso di tali interventi, sono state progressivamente introdotte alcune tecniche di
monitoraggio intraoperatorio della funzione uditiva. Per realizzare queste metodiche è
necessario avere a disposizione delle apparecchiature sofisticate in grado di effettuare
le registrazioni in sala operatoria, dove le interferenze acustiche ed elettromagnetiche
possono essere elevate.
Attualmente tale monitoraggio intraoperatorio è attuabile attraverso tre differenti
metodiche: l'elettrococleografia (EcoG), i potenziali evocati uditivi del tronco
encefalico (ABR) ed i potenziali d'azione diretti del nervo cocleare (CNAP).
L'EcoG permette di controllare soltanto la funzionalità dell'orecchio interno e non del
nervo acustico e di conseguenza ha un'utilità limitata in quanto registra delle risposte
per un certo periodo di tempo anche successivamente ad un'eventuale interruzione del
nervo.
L'ABR è una metodica che permette di controllare il funzionamento delle vie uditive
dall'orecchio al tronco dell'encefalo. Essa viene eseguita applicando degli stimoli sonori
a livello del condotto uditivo esterno e registrando la corrispondente attività elettrica
delle vie uditive centrali tramite degli elettrodi posizionati sul capo del paziente.
Con particolari accorgimenti, questa tecnica può essere applicata anche in sala
operatoria e consente di monitorizzare il funzionamento delle vie uditive durante
l'intervento chirurgico. (Fig.4) 
Nella norma la registrazione dei tracciati richiede alcuni minuti e di conseguenza il
feed-back con le manovre chirurgiche non è immediato. E' possibile, però, modificando
alcuni parametri di stimolazione e di registrazione, accorciare i tempi necessari per
l'acquisizione del ABR, ma questo in alcune situazioni può interferire con la qualità
del tracciato.
Negli ultimi anni, è stata messa a punto una tecnica di monitoraggio che si effettua
stimolando l'orecchio con un impulso sonoro e registrando tramite un elettrodo posizionato
direttamente sul nervo acustico, i potenziali d'azione diretti del nervo stesso,
denominati CNAP. In questo modo l'attività del nervo viene monitorizzata in tempo reale.
Deve però essere sottolineato che non è sempre agevole rilevare i potenziali d'azione
diretti di questo nervo, in quanto la necessità di posizionare l'elettrodo direttamente a
contatto con il nervo comporta dei problemi tecnici e di ingombro del campo chirurgico non
sempre risolvibili.
Va comunque sottolineato che tutti i sistemi di monitoraggio forniscono soltanto
informazioni sulla conservazione dell'udito alla fine dell'intervento, senza specificarne
il livello.Presso
il nostro Centro eseguiamo il monitoraggio della funzione uditiva mediante l'ABR per tutto
il corso dell'intervento. Durante la fase di rimozione del tumore, nei casi in cui è
possibile, viene applicato anche l'elettrodo per eseguire il monitoraggio uditivo con il
CNAP. L'apparecchiatura da noi utilizzata è attualmente l'MK12,
prodotto dall'Amplaid, (Fig.5) che permette di
monitorizzare contemporaneamentesia il nervo facciale che la
funzione uditiva (ABR; CNAP) Il software applicato in questa apparecchiatura, consente di
creare dei protocolli individuali i cui risultati possono essere registrati su floppy-disk
e stampati anche intraoperatoriamente. La possibilità di selezionare ogni singolo
tracciato e di memorizzarlo in ordine temporale si è rilevata molto utile per il
confronto dei dati acquisiti in sala operatoria con i risultati post-operatori a distanza.
(Fig.6).
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