MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO NELLA CHIRURGIA DELLA BASE CRANICA

INTRODUZIONE
MONITORAGGIO DEL NERVO FACCIALE
MONITORAGGIO DEL NERVO ACUSTICO

Il nervo facciale può essere direttamente coinvolto da alcune patologie come i neurinomi dell'acustico, i meningiomi (collegamento con Taibah) o altre neoformazioni della fossa cranica posteriore o della base cranica. Inoltre durante alcuni interventi, questo nervo può essere direttamente interessato da alcuni passaggi chirurgici come la sua mobilizzazione anteriore o posteriore come previsto nella via infratemporale tipo A (vedi tumori glomici) o nelle vie transcocleari. In entrambi i casi, è indicato effettuare il monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale.
Sostanzialmente esistono due sistemi per realizzare il monitoraggio di questo nervo: i sistemi meccanici ed i sistemi elettromiografici (EMG).Con i sistemi meccanici la funzionalità del nervo viene controllata mediante un rilevatore pneumatico che viene posizionato sotto il muscolo orbicolare della bocca, e ne rileva le sue contrazioni. Questi sistemi hanno il vantaggio di essere economici, di facile e rapida applicazione e di essere attivi anche durante l'impiego dell'elettrobisturi e della pinza bipolare, tuttavia non forniscono la quantificazione della risposta e sono alquanto grossolani nel rilevarla. (Fig.1).

I sistemi EMG invece sono più sensibili ed affidabili, in quanto la contrazione dei muscoli viene rilevata tramite degli elettrodi ad ago inseriti direttamente nei muscoli orbicolari dell'occhio e della bocca; hanno lo svantaggio però di essere costosi e di non essere attivi durante le elettocoagulazioni. (Fig.2)
Presso il nostro Centro vengono applicati entrambi i sistemi di monitoraggio in maniera integrata, allo scopo fornire il più sicuro ed efficace sistema di controllo delle fibre nervose durante l'intervento chirurgico.
Gli scopi del monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale sono di identificare il nervo, di ridurne al minimo i traumatismi chirurgici ed infine di prevedere il risultato funzionale alla fine dell'intervento.
L'identificazione del nervo si effettua con degli appositi stimolatori che trasmettono impulsi elettrici. Tali impulsi provocano la risposta di sistemi di allarme sonori quando applicati in contatto con le fibre nervose.
La riduzione del rischio di ledere il nervo si ottiene attraverso il continuo feed-back sonoro in relazione alle manovre chirurgiche.

Infine la previsione del risultato funzionale postoperatorio si può ottenere attraverso il rapporto tra le risposte agli stimoli a valle ed a monte del tratto di nervo manipolato chirurgicamente.(Fig.3)
Naturalmente questa metodica, pur essendo di notevole aiuto per il chirurgo, non è in grado di sostituirne le conoscenze anatomiche e l'esperienza chirurgica.
Le apparecchiature che attualmente utilizziamo per il monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale sono: il Myoalarm (Otolab), che è un sistema meccanico, il NIM 2 (Xomed-Trace) (www.xomed.com) e l'MK 12 (Amplaid) (www.amplifon.it) i quali sono entrambi sistemi EMG.

Con lo sviluppo delle attuali metodiche radiologiche, è notevolmente aumentata la possibilità della diagnosi precoce nei neurinomi dell'acustico, nelle altre patologie della fossa cranica posteriore e della base cranica. Ciò ha portato alla scoperta di tumori sempre più piccoli con udito conservato. Pertanto è diventato sempre più frequente per il chirurgo operare lesioni di piccole dimensioni con buon udito pre-operatorio.
Sono state quindi sviluppate delle tecniche chirurgiche per tentare di preservare la funzionalità uditiva. Naturalmente questo obiettivo è da considerare in secondo piano rispetto alla radicalità chirurgica, alle complicanze neurologiche ed al grado di funzionalità facciale post-operatoria. Con l'intento di migliorare i risultati uditivi nel corso di tali interventi, sono state progressivamente introdotte alcune tecniche di monitoraggio intraoperatorio della funzione uditiva. Per realizzare queste metodiche è necessario avere a disposizione delle apparecchiature sofisticate in grado di effettuare le registrazioni in sala operatoria, dove le interferenze acustiche ed elettromagnetiche possono essere elevate.
Attualmente tale monitoraggio intraoperatorio è attuabile attraverso tre differenti metodiche: l'elettrococleografia (EcoG), i potenziali evocati uditivi del tronco encefalico (ABR) ed i potenziali d'azione diretti del nervo cocleare (CNAP).
L'EcoG permette di controllare soltanto la funzionalità dell'orecchio interno e non del nervo acustico e di conseguenza ha un'utilità limitata in quanto registra delle risposte per un certo periodo di tempo anche successivamente ad un'eventuale interruzione del nervo.
L'ABR è una metodica che permette di controllare il funzionamento delle vie uditive dall'orecchio al tronco dell'encefalo. Essa viene eseguita applicando degli stimoli sonori a livello del condotto uditivo esterno e registrando la corrispondente attività elettrica delle vie uditive centrali tramite degli elettrodi posizionati sul capo del paziente.
Con particolari accorgimenti, questa tecnica può essere applicata anche in sala operatoria e consente di monitorizzare il funzionamento delle vie uditive durante l'intervento chirurgico. (Fig.4)
Nella norma la registrazione dei tracciati richiede alcuni minuti e di conseguenza il feed-back con le manovre chirurgiche non è immediato. E' possibile, però, modificando alcuni parametri di stimolazione e di registrazione, accorciare i tempi necessari per l'acquisizione del ABR, ma questo in alcune situazioni può interferire con la qualità del tracciato.
Negli ultimi anni, è stata messa a punto una tecnica di monitoraggio che si effettua stimolando l'orecchio con un impulso sonoro e registrando tramite un elettrodo posizionato direttamente sul nervo acustico, i potenziali d'azione diretti del nervo stesso, denominati CNAP. In questo modo l'attività del nervo viene monitorizzata in tempo reale. Deve però essere sottolineato che non è sempre agevole rilevare i potenziali d'azione diretti di questo nervo, in quanto la necessità di posizionare l'elettrodo direttamente a contatto con il nervo comporta dei problemi tecnici e di ingombro del campo chirurgico non sempre risolvibili.
Va comunque sottolineato che tutti i sistemi di monitoraggio forniscono soltanto informazioni sulla conservazione dell'udito alla fine dell'intervento, senza specificarne il livello.

Presso il nostro Centro eseguiamo il monitoraggio della funzione uditiva mediante l'ABR per tutto il corso dell'intervento. Durante la fase di rimozione del tumore, nei casi in cui è possibile, viene applicato anche l'elettrodo per eseguire il monitoraggio uditivo con il CNAP.  L'apparecchiatura da noi utilizzata è attualmente l'MK12, prodotto dall'Amplaid, (Fig.5) che permette di monitorizzare contemporaneamentesia il nervo facciale che la funzione uditiva (ABR; CNAP) Il software applicato in questa apparecchiatura, consente di creare dei protocolli individuali i cui risultati possono essere registrati su floppy-disk e stampati anche intraoperatoriamente. La possibilità di selezionare ogni singolo tracciato e di memorizzarlo in ordine temporale si è rilevata molto utile per il confronto dei dati acquisiti in sala operatoria con i risultati post-operatori a distanza. (Fig.6).