PARALISI TRAUMATICHE

PARALISI TRAUMATICHE
Per quanto riguarda le paralisi traumatiche, queste possono essere determinate da lesioni a livello dell'emifaccia, oppure da fratture dell'osso temporale, con danneggiamento del nervo durante il decorso all'interno del suo canale osseo. Le lesioni del tratto extracranico, avvolto da tessuti molli, derivano sempre da un'interruzione del nervo o di alcune delle sue branche, necessitando quindi di una ricostruzione chirurgica. Quest'ultima risulta tanto più complessa quanto ad essere interessate siano le branche periferiche del nervo. Al contrario nella porzione intratemporale il facciale, essendo contenuto all'interno di un canale osseo, è suscettibile non solo di interruzioni, ma anche a lesioni compressive da edema, frammenti ossei od ematomi. In base alla localizzazione della lesione evidenziata dagli accertamenti radiologici può risultare necessario un intervento per ricostruire il nervo stesso.

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Nelle fratture longitudinali, con decorso parallelo all'asse maggiore della rocca petrosa (Figura), la rima di frattura interessa direttamente il decorso del nervo facciale in una percentuale molto minore rispetto alle fratture trasversali, con decorso perpendicolare all'asse maggiore della rocca petrosa (Figura).

Le fratture miste non seguono regole precise e quindi vanno analizzate singolarmente. Non raramente la rima di frattura può coinvolgere il nervo facciale in più punti del suo decorso. Quando la rima di frattura attraversa il decorso del nervo si rende necessaria un'esplorazione chirurgica, in quanto nella maggioranza dei casi il nervo è interrotto. In caso contrario la paralisi va trattata preferenzialmente con terapia medica. L'eventuale approccio chirurgico da adottare è in funzione della sede della lesione e della funzione uditiva residua al trauma. In ogni caso l'interruzione anatomica del nervo va ricostruita chirurgicamente.
Alcuni tipi di tumori possono interessare il nervo in ogni tratto del suo decorso, e determinarne una lesione. Questi tumori possono originare dal facciale stesso (intinseci), oppure interessarlo nel corso della loro crescita (estrinseci). Tra le lesioni intrinseche i 2 tipi più frequenti sono il neurinoma (Figura) e l'emangioma (Figura) del nervo facciale.

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Si tratta di lesioni che possono interessare il nervo in ogni sua porzione con una predilezione per la regione del ganglio genicolato. Generalmente i sintomi sono rappresentati da un deficit del nervo a lenta insorgenza, associato o meno ad un'ipoacusia. La distinzione preoperatoria tra i 2 tipi di tumore è spesso difficile ma, essendo il trattamento analogo, di nessuna importanza clinica. Il tipo di intervento è dettato dalla localizzazione del tumore e dalla funzionalità uditiva preoperatoria. Quasi inevitabilmente è necessario interrompere il nervo e ricostruirlo con un innesto prelevato da altra sede.
Per quanto riguarda i tumori che possono interessare il nervo nel corso del loro sviluppo possiamo ricordare i meningiomi (collegamento), i tumori glomici  (collegamento), i colesteatomi della rocca (collegamento), che istologicamente non sono dei veri tumori ma si comportano come tali, ed alcuni tumori dell'orecchio e della ghiandola parotide. Il trattamento chirurgico anche in questo caso è dettato principalmente dalla sede del tumore, così come dai deficit preoperatorimente esistenti.  

 

DIAGNOSI DELLA PARALISI FACCIALE

DIAGNOSI DELLA PARALISI FACCIALE

In presenza di una paralisi del facciale è fondamentale consultare subito un otorinolaringoiatra che si interessi in maniera specifica della patologia dell'orecchio e della base del cranio. Eventuali terapie, sia mediche che chirurgiche, hanno infatti un risultato tanto migliore quanto prima vengano instaurate. Una volta valutata l'obiettività otoscopica, parotidea, e degli altri nervi cranici è quindi necessario effettuare alcune indagini strumentali (esame audiometrico ed impedenzometrico) e radiologiche (TC e Risonanza Magnetica) a seconda delle indicazione del singolo caso. La valutazione radiologica è particolarmente importante in quanto permette di confermare od escludere la presenza di lesioni quali tumori o fratture, ed al tempo stesso di localizzare esattamente l'eventuale lesione. A parte casi particolari la TC e la Risonanza Magnetica sono spesso complementari, essendo la prima più specifica per lo studio dell'osso, e quindi del tratto intratemporale del facciale, e la seconda per quello dei tessuti molli.
TRATTAMENTO CHIRURGICO

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Dal punto di vista chirurgico una lesione del nervo facciale può essere trattata secondo varie metodiche, da adottare in base alla lesione stessa. Naturalmente la continuità anatomica del nervo va conservata ogni qual volta sia possibile. In presenza di un'interruzione del tronco nervoso è necessaria una sua ricostruzione. Questa può essere effettuata mediante riapprossimazione diretta dei 2 monconi quando non sia presente una perdita di sostanza. In caso contrario la ricostruzione nervosa sarebbe in tensione, con scarsi risultati funzionali. Se la perdita di sostanza non è di grandi dimensioni questo problema può essere superato con una dislocazione del nervo dal suo letto anatomico naturale, in modo da accorciarne il decorso. In presenza di ampie perdite di sostanza la soluzione preferibile è quella di un innesto nervoso. I 2 nervi donatori generalmente utilizzati sono il nervo surale ed il nervo grande auricolare.

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Si tratta di 2 nervi sensitivi situati rispettivamente all'altezza della caviglia e del collo, senza alcuna importanza funzionale. Per l'effettuazione di un innesto è sempre meglio sezionare i monconi nervosi in maniera obliqua, così da aumentare la superficie di contatto. In presenza di un letto osseo la riapprossimazione può essere stabilizzata con colle biologiche, altrimenti è necessario effettuare della microsuture. Va sottolineato che in caso di interruzione anatomica del nervo la porzione distale va comunque incontro ad una degenerazione e tutti i tipi di ricostruzione hanno come unico scopo quello di fornire una guida alla rigenerazione della porzione prossimale.
Quando tali accorgimenti non danno alcun risultato oppure non possono venire effettuati per motivi tecnici, un'ulteriore soluzione è quella di agganciare la parte terminale del facciale a quella prossimale del nervo ipoglosso (deputato ai movimenti di metà lingua). vii-xii_copia.jpg (48880 byte) La rigenerazione del nervo ipoglosso in questo caso andrebbe ad innervare i muscoli della metà faccia. L'intervento è eseguibile con più varianti tecniche ed ha come svantaggio quello di comportare spesso un deficit di motilità di metà lingua.
Va sottolineato che il miglior risultato ottenibile con qualsiasi tipo di ricostruzione del nervo non supera mai il 50% della sua funzionalità iniziale. Questo è però sufficiente per ottenere un ripristino del tono muscolare di metà faccia, evitandone così la flaccidità, per permettere la chiusura dell'occhio, e evitare quindi tutte le problematiche relative alla protezione dell'occhio stesso.
L'ultima possibilità per rianimare un'emifaccia paralizzata è offerta da alcuni interventi di chirurgia plastica, che però hanno come fine quello di restituire una simmetricità "statica" al volto, con risultati molto limitati per quanto riguarda il recupero della motilità.

Trattamenti complementari
In presenza di una paralisi del facciale è necessario proteggere l'occhio per tutto il tempo in cui non riesce a chiudersi, soprattutto se questo è associato ad un'assenza di lacrimazione. Questo è ottenibile attraverso speciali occhialini o con l'applicazioni di pesi adesivi a livello della palpebra quando si prevede un recupero funzionale in breve tempo. Se tale recupero non è previsto o se viene ritenuto protratto nel tempo è preferibile proteggere l'occhio con altre metodiche quale l'applicazione di un peso d'oro sotto la pelle della palpebra o la sutura parziale delle palpebre (tarsorrafia laterale). La valutazione su tipo ed i tempi di recupero dipende dal giudizio del medico sull'entità del danno nervoso e dalla patologia scatenante. Ad esempio una paralisi immediata successivamente alla rimozione di tumori della base del cranio non recupera quasi mai in maniera completa ed anche il recupero parziale è protratto per 6-12 mesi. Successivamente ad una paralisi completa sono inoltre frequenti degli esiti quali spasmi della metà faccia, una diminuzione della selettività dei movimenti (movimenti di massa, ad esempio nell'atto di masticare si chiude anche l'occhio) o la lacrimazione dell'occhio durante la masticazione (lacrime di coccodrillo). Tutti questi fenomeni sono da attribuire a anomalie nel corso della reinnervazione.

SPASMO DELL'EMIFACCIA

SPASMO DELL'EMIFACCIA


Un altro segno di disfunzione del nervo facciale, di più raro riscontro, è rappresentato dallo spasmo dell'emifaccia, cioè da contrazioni involontarie di una metà del volto. Tale sintomatologia è stata correlata ad un contatto anomalo, definito "conflitto neuro-vascolare", tra il nervo facciale a livello della sua origine dal tronco dell'encefalo ed un vaso. In casi rari questo contatto può essere provocato da una massa tumorale. Dal punto di vista diagnostico il conflitto è evidenziabile con alcune sequenze della Risonanza Magnetica. Una volta diagnosticato la terapia d'elezione è rappresentata dall'intervento di decompressione neuro-vascolare, che consiste nel posizionamento di un materiale che separi il facciale dal vaso Decompressione-1 copia.jpg (29253 byte)(Figura). Naturalmente essendo un intervento intracranico con conseguenti rischi, va riservato ai casi in cui la sintomatologia risulti particolarmente invalidante. Per pazienti che per motivi di carattere generale oppure per l'età avanzata non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico l'alternativa terapeutica consiste nell'iniezione di tossina botulinica a livello dei muscoli dell'emifaccia. Questa sostanza non è altro che un veleno che crea un deficit temporaneo più o meno importante della funzione muscolare, riducendo di conseguenza in maniera sostanziale anche lo spasmo. Naturalmente l'iniezione di tossina botulinica, avendo un'efficacia temporanea, deve essere ripetuta ogni 6 mesi circa.
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